我国医院行风建设现状、问题与对策分析*

——杨婷婷 杨 威

随着健康中国战略、现代医院管理制度、分级诊疗、三医联动改革等一系列政策的出台，我国医药卫生体制改革正迈入“深水区”。在改革牵扯多方利益的复杂局面下，行风建设工作所呈现出的底线作用正日益凸显。

综合相关政策文件和文献分类，本研究中“行风”是指医院和医生在履行其社会职能时，对患者及相关服务对象所形成的一种基本态度或行为，它是其行业精神追求、价值观念和责任意识的外在体现，涉及多个方面[1]。行风建设是指行业作风建设。新时期的行风建设强调以“患者为中心”，树立一切围绕患者的服务理念。行风工作从以往的单纯抓“红包”“回扣”等行为向规范化服务转化，从单一主管部门抓行风向全方位、多层次开展行风建设，从突击整治向全员参与、全程监督、全面管理转换[2]。

原国家卫生计生委在2017年2月发布的《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》(国卫纠发〔2017〕1号)中指出，医疗卫生系统做好行风建设工作是推进“健康中国”战略、深化医药卫生体制改革的重要支撑点，也是构建和谐医患关系，提升患者满意度的重要政治基础，同时也是新一轮公立医院改革能否取得成功的关键。

多年来，我国形成了以公立医院为主体，民营医院为补充的多元化办医格局。随着鼓励社会办医政策的实施，我国民营医院近年来得到快速发展。全国卫生健康统计年鉴数据显示，截至2018年底，我国的公立医院共计1.2万所，民营医院共计2.1万所，民营医院数量是公立医院的1.7倍。由于公立医院、民营医院在资金来源、管理体制和经营方式方面的差别，导致其行风建设情况差异明显。厘清这两类医院行风现状、存在的问题以及各自不同的成因，对于进一步加强我国医院行风建设，提升医院的服务质量具有重要意义。目前，关于医疗机构行风建设负面事件的相关研究较少，本研究通过对我国公立医院和民营医院行风建设相关文献以及2018年网络公布的行风负面事件进行分析，旨在全面了解我国公立医院和民营医院行风现状、存在的问题，探讨行风负面事件的成因，明确行风建设发展方向，为更好地推进政策落地提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献研究

以“医院/医疗机构、行风建设/行风管理”为检索关键词，在中国知网数据库( CNKI) 和万方数据库中分别进行检索，收集2000年-2020年我国公立医院和民营医院行风建设的相关文献，共收集到773篇。剔除重复文献、与主题偏差较大文献、年鉴和文摘，最终得到密切相关文献385篇。对相关文献进行系统梳理和归纳。

1.2 相关数据来源

数据来源于2018年全年百度、人民网、中国裁判文书网、最高人民检察院、中央纪律检察委员会、国家卫生健康委员会等各官方媒体和网络平台曝光的医疗机构行风负面事件。对相关正负面事件进行检索和统计分析，挖掘医疗机构行风负面事件的总体情况、涉事类型、主要成因等，梳理和查找医疗机构行风监管中存在的主要问题。

1.3 研究方法

对定性资料进行总结和归纳；对定量资料进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 公立医院和民营医院行风建设情况

文献研究显示，2017年，原国家卫生计生委发布的《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》(国卫纠发〔2017〕1号)中提出：“建立行风建设组织构架。2018年，省级卫生计生行政部门配置专职行风建设人员；2020年，县级以上卫生计生行政部门配置专职行风建设人员；二级以上医疗卫生机构配置专职行风建设人员。”各地卫生健康行政部门相继设置行风建设专职机构，通过制定行风规范、强化医务人员行风教育等形式加强医院行业作风建设。公立医院搭建行风建设组织管理架构，完善组织领导体系，设立专职机构，夯实各级责任[3]。通过修订、制定《行风建设责任制》《医务人员行为规范》《医患沟通制度》《医德医风教育制度》《医院投诉管理办法》《行风监督管理办法》《患者满意度调查方案》《病员座谈会制度》《医德医风考核奖惩办法》等多项制度，健全行风建设在教育、管理、监督、考评和奖惩方面的规章制度[4]。通过搭建宣传教育体系、拓宽内外部监督体系、建立医德医风档案、探索考评奖惩体系等举措强化医院行风建设，促使医院风貌焕然一新，医德医风、服务能力和患者满意度不断提升。

我国部分民营医院通过加强行风制度建设、建立监督评价体系等举措来强化行风建设，构建和谐的医患关系。广州复大肿瘤医院建立了行风建设“三不制度”：不准任何人任何时候任何理由收受“红包”；不准以岗徇私收受“回扣”；不准以任何形式接受“吃请”。谁触犯了“高压线”，将作除名处理[5]。北京北亚骨科医院以监督评价体系为保障，有近220人社会各界义务监督员，每年召开社会评价监督员评议大会3～4场，建立了系统、开放、有效的群众监督体系，医院的品牌影响力得以提升[6]。

2.2 公立医院和民营医院行风负面事件

文献及政策分析显示，尽管近年来国家和各省相继出台了针对医院行风建设的系列文件，但是部分公立医院仍然存在分解收费、骗取医疗保险等违规行为，部分医务人员存在收取“红包”、开大处方，滥用检查、私拿回扣等情况[7-8]。这不仅造成医保基金的无效使用和超支风险，同时也增加了患者的经济负担。

不同于公立医院，民营医院的行风建设负面事件则呈现阶段性变化。主要有两个阶段：2007年-2010年，这一期间我国对于社会资本办医的支持力度较小，民营医院数量增加较少，医院负面事件呈下降趋势；2011年-2015年，我国对社会办医的支持力度不断加大。根据国家卫生健康委相关统计数据，2015年，民营医院数量首次超越公立医院。这一期间民营医院行风负面事件增加了112.71%[9]。同时，民营医院人才缺乏，存在执业医师不足的现象，因此负面事件中提到较多的是“使用未经注册的卫生技术人员从事相关执业活动”或“租借其他医院的医师证”等情况[10]。

2018年1月-12月，全国医疗机构行风相关负面事件基本情况见表1。结果显示，2018年1月-12月全国公立医院行风相关负面事件共430起，涉及多个省份，共2 129人，且以基层医务人员为主。涉事金额总计6.27亿元。公立医院行风负面事件的涉事类型包括受贿、骗取医保、贪污、行贿、挪用公款、滥用职权，其中受贿、骗取医保问题较为突出。受贿易发环节包括医疗设备、耗材、试剂采购，药品回扣，工程项目承揽，非法统方等；收受药品回扣人数最多，达1 221人；涉嫌骗取医保的共有209人，涉及公立医院130家，涉案金额平均323.44万元/起。同时，骗取医保的手段包括为参保患者伪造虚假病历和检查检验报告单、虚开处方、虚计医疗费用、超限制用药、串换药品、低标准办理住院、挂床住院、编造参保人员就诊记录及重复收费等。

表1 2018年我国公立医院和民营医院行风负面事件总体情况

2018年1月-12月民营医院行风负面事件共142起，涉及多个省份，共394人，且以基层医务人员为主。涉事金额总计3.49亿元。行风负面事件的涉事类型包括骗取医保、行贿、虚假违规广告宣传、违规执业、术中加价等，其中骗取医保问题较为突出。2018年全年涉嫌骗取医保罪的共有362人，涉案金额平均167.61万元/起[11]。骗取医保的手段包括为参保患者伪造虚假病历、虚开处方、虚计医疗费用、超限制用药、串换药品、挂床住院、编造参保人员就诊记录及重复收费等。

2.3 公立医院和民营医院行风负面事件表现形式及原因

根据文献综述和网络数据检索结果，对公立医院和民营医院行风负面事件的主要表现形式进行汇总，具体形式及内涵见表2。其中，我国公立医院行风事件的主要表现形式有受贿、骗取医保、违规收费、贪污、套取经费、挪用公款、违规统方等形式。民营医院行风事件的主要表现形式有骗取医保、虚假违规广告宣传、乱检查、多开药、术中加价等消费欺诈、行贿、雇佣医托等。

上述行风负面问题极大地影响了医疗卫生服务质量及卫生事业的健康发展，因此需要找出行风建设过程中出现这些问题的原因，并进行改进和完善。对之进行汇总分析发现，原因主要有以下几点；首先，医务人员对行风建设认识不足[12]，价值观念存在偏差，部分人员存在个人主义、利己主义等错误观念，偏离了公立医院的公益性本质[13]。其次，廉政宣传不到位，造成医务人员的廉政风险意识薄弱，存在严重的“随大流”心理，认为“回扣”“红包”等灰色收入属于行业潜规则，自身约束力不强。第三，公立医院行风建设责任分担机制不明确，部分医院组织体系和工作机制不完善，造成耗材、药品、基建工程等领域内部监督不力，出现“多部门管理”或“无人管理”等现象[14,15]。第四，存在外部监管不力的现象。

不同于公立医院，民营医院行风负面事件的主要成因有以下几点：首先，部分民营医院仍存在政策执行不到位的情况，医院内部管理不规范，重视经济效益，但是忽视医疗服务质量[16]。其次，由于工商、税务、卫生行政部门等外部监管机构职责不明确，外部监督不力[9]，造成民营医院违法违规风险成本较低。第三，国家现行的鼓励社会办医相关政策贯彻执行不到位，民营医院在税收、医保等方面上并不能享受与公立医院同等的优惠[17]。加之我国民营医院发展水平、服务质量良莠不齐，患者忠诚度不高，患者来源不稳定，促使医院短期逐利行为和行风负面事件的发生，包括骗取医保等行为。

3 讨论与建议

3.1 需重点关注骗取医保行为

对2018年全年医院行风建设情况分析可知，2018年1月-12月我国公立医院行风负面事件发生的数量、涉案人员数量、涉及省份和涉事金额均明显高于民营医院。无论公立还是民营医院，涉事人员最多的类型均为基层医务人员。因此，从基层医务人员入手，通过加强廉政教育、医德医风、行风法律法规等内容的教育和培训从而加强行风建设尤为重要。同时可以看出，在主要涉事类型上，公立医院的行风负面事件以受贿和骗取医保为主；民营医院的主要涉事类型为骗取医保。公立医院受贿的易发环节主要为医疗设备、耗材、试剂采购，药品回扣，工程项目承揽，非法统方等，其中又以工程项目承揽的受贿金额最高，收受药品回扣的涉案人员最多。

表2 我国公立医院和民营医院行风事件表现形式特点

在诊疗服务量方面，公立医院为30.5亿人次，民营医院仅为5.3亿人次，民营医院的服务量仅占全国诊疗服务量的15%[18]。数据结果说明：尽管近5年来社会办医发展迅速，但广大人民群众的诊疗服务绝大多数仍然发生在公立医院。因此，公立医院的行风建设更为关键，需要重点加强其行风建设，找到其中的薄弱环节，从内部管理、外部监督等方面制定相应的政策制度、实施举措、反馈机制，狠抓整改，促进政策的有效落实。

3.2 拓宽医院外部监管，引入第三方评价机构

目前，我国公立医院行风建设领域的外部监管主要依托于各级卫生健康行政部门，通过开展大型医院巡查、专项督导、案件查办等形式来实现监管。卫生健康行政部门对民营医院进行业务管理，医保、市场监管、税务等部门对民营医院的医保支付、医疗广告、违规诊疗、财务等方面进行监管，来自于行政部门的行风专项监管比较匮乏。近年来，我国部分地区的公立医院和民营医院也引入社会监督机制，聘请社会监督员，加强社会对医疗机构依法行医、规范行医、合理收费、合理诊疗、诚信办医、医德医风等方面的监督，但尚未形成动态管理的长效机制。

在发达国家，医疗机构行风建设监管多引入第三方机制。英国实行的卫生监察专员制度。卫生监察专员的职责为对NHS的各级医疗服务机构或医疗服务提供者的工作失误负责调查处理。卫生监察专员有权按照规定暂停医务人员在该机构的特定活动，乃至禁止其从事特定的医疗活动。他们可对医疗服务提供者的相关违法或不道德行为进行包括改正、警告、通报、吊销部分治疗项目的执照，吊销执业许可等方式的惩罚[19]。在德国，行风建设的最高权力机构是联邦监管委员会，委员会由21名委员组成，其中9名来自医疗保险体系，9名来自医疗服务提供者(医生联合会和牙医联合会)，其他成员由政府和公众代表组成。通过引入第三方监管机制，对医务人员的行为进行约束，基本达到了行风建设的目的。第三方机制的优势在于解决了卫生行政部门既是服务提供者、购买者又是监管者以及由此产生的利益冲突，对工作的常态性、专业性以及公平性都更有保障。

建议进一步拓宽外部监督渠道，建立独立的第三方评价机构，引入社会监督机制。可以定期举办一系列行风建设相关培训和政策解读，对相关医院进行行风建设的调查研究，并根据调查结果提出改进意见。独立的第三方可以更加客观地进行评价，也能为政府部门提供较为准确的决策参考[20]。

3.3 健全医院内部监管体系，实现有效监督

文献研究结果和2018年网络检索的负面事件共同反映出，医院行风建设中内部监管机制不力。首先，医院应建立院科两级的行风建设组织管理体系，加强顶层设计，完善相关规章制度，实现政策制度层层落实、责任到人。科室内部加强医务人员的行风理论学习、廉洁警示教育、医德医风培训等，并探索建立医德医风考评制度。其次，医院应加强对重点领域、重点岗位、重点项目的监管。定期对院内的药品、耗材等使用情况进行统计分析、监测，针对不合理使用情况由医务处进行检查督导，科室提出整改措施，并对存在不合理诊疗行为的医务人员进行约谈。再次，医院可以进一步加大信息公开、院务公开力度，建立通畅的行风投诉管理流程，自觉接受公众和本院职工监督。

3.4 充分利用信息化技术手段，重视评价结果的反馈

信息技术和互联网技术的发展为进一步提高行风建设评价的效果提供了技术支撑。应加强行风信息化建设，将其应用到药品、耗材等管理和监测方面，建立医院行风评议平台，评议范围应包括所有省区市，实现重点项目的公开化、透明化，加强技术和防控相结合。

同时，重视行风评价的结果利用，进一步有效激励医院和医生参与行风建设的热情，提升医德医风和医疗服务水平。具体做法上，医院内部可以将医院处方点评和耗材点评的结果与医生的合理用药管理考核相结合，采取积分制或其他方式来规范医疗行为；对于不合理用药的行为采取警告或限制其处方权等措施。横向比较方面，可以根据患者满意度、医疗质量和效益等相关指标的考核结果，在全省或全市范围内进行排名，并将结果向社会公开。

3.5 政府应加强制度和机制建设，实现监管与政策相配套

要实现医院行风建设的科学、长效管理，除了医院加强内外部监管外，各级政府和卫生健康行政部门尚需加强医院行风的顶层制度设计，将行风建设纳入卫生健康事业发展的整体规划，与当前医改政策相结合，从思想道德、管理机制、制约机制等方面，不断出台与行风监管相配套的管理制度，充分发挥政府的主导作用。针对民营医院，政府可加大其行风建设领域的政策扶持力度，与公立医院进行统一管理，并通过行风正面事件弘扬、诚信民营医院评比等活动来强化民营医院的行风建设。