三级查房制度与主诊医师查房制度的比较分析

——应娇茜 李 静* 王晨曦 夏 磊 甘 亢 刘文婷 潘佳欣

三级查房制度是医疗质量和患者安全的重要保障。面对我国医疗人才队伍不健全、医疗水平参差不齐的状况，在很长一段时期内，三级查房制度以技术经验传承方式培养了大批年轻人才。但这一制度也存在因上级医师水平参差不齐而导致医师培养不能达到同质化的问题[1]。本研究以案例形式，分析了三级查房制度的优势与改进措施，探索建立更适宜的查房制度。

1 案例阐述

患者夏某，因腹部疼痛于2016年3月15日20:21到A医院急诊科就诊，诊断结果为：腹痛待查，怀疑急性胃炎。予以奥美拉唑 40mg静滴，急诊科留观。经治疗，患者腹痛无明显缓解。请普外科会诊，检查血淀粉酶、血常规、电解质及腹部CT，考虑“肠痉挛”可能，予以654-2肌注。22:30，请内三科会诊，复查心电图，行心肌酶谱、心梗三项检查。检查后考虑诊断为“冠心病、变异心绞痛”，给予硝苯地平10mg、硝酸异山梨酯片5mg口服，患者腹痛仍未缓解。23:37，收入内二科住院，入院初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，疑似非ST段抬高性心梗；鉴别诊断为：主动脉夹层，胃痛。次日18:30，考虑“非ST段抬高型心梗”可能性大，建议转上级医院进一步治疗。21:11，患者转B医院，转院途中患者突发意识丧失，经上级医院积极治疗，患者病情好转，入住心内一科，诊断为：(1)急性冠脉综合征；(2)缺氧性脑损害；(3)癫痫。患者病情稳定后，于2016年4月15日予以冠脉造影+支架植入术，术后继续行冠心病二级预防治疗。4月19日患者出院，出院诊断为：(1)急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞；(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病；(3)心源性休克；(4)肺部感染；(5)缺氧缺血性脑病；(6)癫痫；(7)多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)。

事后，患者起诉A医院，经省医学会鉴定：A医院医务人员在诊疗活动中对患者重视程度不足；急危重症患者未请上级医师查房；检验科对危急值(心梗三项)未及时报告。上述行为违反了三级查房制度、疑难病例讨论制度、危急值报告制度等医疗核心制度，存在医疗过失。根据《医疗事故处理条例》[2]第二条、第四条，《医疗事故分级标准(试行)》[3]，《医疗事故技术鉴定暂行办法》[4]第三十六条，该案构成三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》[5]第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，法院酌定A医院承担40%的责任，判决赔偿239 452.6元。

2 案情分析

2.1 未执行三级查房制度

三级查房制度是指在患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式，实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度[6]。它要求对每一位住院患者都必须由三种不同级别的医师开展查房活动，即具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师(副主任医师)、主治医师、住院医师。该案例中，患者入院前心电图即提示广泛ST段压低改变，医生应高度警惕，及时给予诊疗措施和重点监护。但在入院后，医师未动态观察心电图、心肌酶谱等变化，未规范使用抗凝、抗血小板等治疗措施，未及时考虑进一步冠脉血运重建；对于次晨检测的心梗三项未及时追踪，收到心梗三项异常结果后亦未及时复查心电图等。医师对急性心肌梗死的发展、转归诊治能力不足，且未执行三级查房制度，导致患者疾病未得到正确评估，存在医疗行为过失，故应承担相应医疗事故责任。

2.2 未执行疑难病例讨论制度

三级查房制度中，遇急危重症疑难患者时，下级医师应立即向上级医师汇报并取得指导，如仍无法解决问题则应尽快召开疑难病例讨论会。该案例中，患者无法明确诊断，给予疑似疾病诊疗措施后也未达到预期疗效，但该科室面对疑难病例并未展开任何讨论，也未及时上报医疗管理部门组织全院多学科讨论，贻误了诊疗时机。

2.3 未执行危急值报告制度

在诊疗过程中，当检查检验结果可能存在危及患者生命的状态，医务人员应及时梳理可能存在的危急值，确认仪器设备、检测试剂均无误后，在《危急值报告登记本》上记录，并立即通知申请人员。该案例中，面对心梗三项危急值，检验科未及时报告申请人员，存在危急值处理不当行为，间接导致了医师未采取紧急干预措施的后果。

2.4 未执行首诊负责制中的转运机制

首诊负责制要求急危重症患者因病情需要予以转运时，医方应在转运前完成患者评估，履行告知义务，根据评估结果决定转运方式，并与合作医疗机构建立转接服务机制。该案例中，A医院未评估患者转院风险，且运送途中也未配备生命支持设备，严重危及了患者生命安全。

3 主诊医师查房制度

医疗服务管理制度确立以来，三级查房制度在我国临床医学人才培养和医疗质量安全保障方面发挥了重要作用[1]。但随着医院管理体制日益精细化，国内众多医院也开始探索三级查房制度更大的发展空间。

中日友好医院自2016年以来开始引入主诊医师查房制度[7]。主诊医师查房制度在三级查房制度的基础上，充分明确了医学责任主体和行为，打破了建立在职称体系之上的医生执业方式，在人员构成、查房模式等方面都与三级查房制度存在一定差异，见表1。

4 讨论

主诊医师查房制度可以更有效地规避三级查房制度的不足。首先，主诊医师查房制度增加了查房频率，从三级查房制度要求的每周至少查房两次增加为每天都要查房，增进了医患沟通，提高了床位周转率和使用率。其次，主诊医师查房制度明确了医学责任主体，在出现投诉和纠纷后避免了医护人员之间的推诿现象，弱化了三级查房制度中的论资排辈现象，一定程度上增强了年轻医师独立诊治的能力，也为其提供了更广阔的成长发展空间[9]。再次，在病历记录过程中，主诊医师查房制度更加符合病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求，对患者病情和诊疗过程的跟进更具有科学性、连续性。

在未来的医学发展进程中，主诊医师查房制度将长期与三级查房制度并存。随着国家层面法律法规的健全、人事薪酬分配制度的完善，主诊医师查房制度将逐渐完善，进一步发挥其在保障医疗质量和患者安全方面的优势与作用。

表1 三级查房制度与主诊医师查房制度比较