基于《医疗质量管理办法》的医疗质量控制体系建设实践*

——黄先涛 靖 超 王晨宇

2016年11月1日起，原国家卫生计生委施行《医疗质量管理办法》(第10号委令)(以下简称《办法》)，旨在不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，更好地保障人民群众生命安全[1-2]。

《办法》公布以前，河北北方学院附属第一医院质控工作存在工作散乱，思路不明确，缺乏系统性与整体性，职工质量安全意识淡薄，质量管理手段和理念相对落后，信息化程度低，质控指标和标准简单，考核评价主观性较强，忽略内涵建设等问题。自《办法》施行以来，该院结合等级复审要求，着力搭建了包括质控组织、诊疗规范、质控指标、质控标准、质量安全教育、质量安全评估及考核等6个方面的医疗质量控制体系，质量与安全管理水平明显提高。

1 具体做法

1.1 质控组织

质控组织是将质控工作推向纵深发展的可靠保证。首先，该院健全院科两级质控组织架构，完善医院质量与安全管理、医院感染管理、护理质量管理等质量管理委员会，积极研究全院范围内质量相关问题，并提出改进方案。同时，调整临床、医技科室质量管理小组，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。其次，配合省、市卫健委积极加强各专业市级质控中心建设。目前，该院相关专业专家在多数省级质控中心担任副主任或成员；张家口市卫健委已成立18个质控中心，其中医院感染、肾病、护理、重症医学等13个专业质控中心挂靠在该院。

1.2 诊疗规范

诊疗规范是医护人员实施科学化、精准化诊治的重要依据。首先，根据《办法》要求及实际需要，该院对以往零散、交叉、重复、陈旧的规章制度、岗位职责、应急预案等进行清理和修订。其中，2019年修订规章制度1 048项、核心制度18项、应急预案182个、流程图123个，汇编成册印发送至各部门。其次，进一步修订各专业疾病诊疗规范与临床路径和单病种管理规范，要求各科室按照规范开展工作并做好记录。据统计，2017年以来，该院将临床路径管理病种由72个扩展至96个。第三，借助国家“十二五”支撑计划课题“农村常见病规范化诊疗和临床路径研究”项目，调查农村常见病真实发病诊治现状，形成农村常见病诊疗规范(包括医疗、护理、药学、公共卫生4个分册)，用于指导基层医疗机构提升疾病诊疗水平。

1.3 质控指标

质控指标可反映医疗质量在一定时间和条件下结构、过程、结果等的概念和数值[3]。科学的质控指标是促进医疗质量持续改进的重要手段。《办法》施行后，该院结合医院等级评审第七章(日常统计学评价)要求，建立覆盖全院的质控指标，包括重点监测指标(工作效率、药事管理、护理质量、院感质量、服务质量、综合管理指标等)、专业质量管理指标(内科系统、外科系统、急诊、重症医学、麻醉科、各医技科室等)，每月定期分析、评价、反馈和改进。同时，引进“医院医疗质量指标监测系统”，实现指标数据考核的全面性、动态性、准确性。

1.4 质控标准

质控标准是规范医疗行为、保障医疗安全、提升医疗服务效率的关键。2017年以来，该院参考一系列理论方法和政策文件，分别对临床、医技不同专业医疗质量管理工作考核标准进行修订，主要内容涉及质量管理、诊疗规范、质量安全核心制度、医疗安全、围手术期管理、医疗文书、质控记录等，同时增加科室医疗质量评价指标、科室重点监测指标、单病种质量控制、医疗技术综合指数等。修订后的质控标准重点对规范医疗行为、落实核心制度等进行明确规定。在医技科室质控标准设计上则体现了个性化，如医学影像、检验、病理等专业分别对急诊、普通检验检查作了规定，对操作规范及术后随访作了明确要求；同时对消毒供应室、手术室、内镜室、血液透析室、健康体检科等的医疗质量评价与考核作了规范。

1.5 质量安全教育

质量安全教育可增强职工质量意识，使之自觉提高管理水平和技术水平，实现全面质量管理[4-5]。首先，该院建立院长质量查房制度。院长和各业务院长每周带领质量管理处、医务部等职能部门负责人深入临床、医技科室开展质量安全宣传教育，强化医护人员质量安全意识。其次，自2017年3月起，开展40余期“医疗安全在路上”和70余场质量管理专题培训教育活动，以提高职工医疗质量和医疗安全管理认识程度。此外，该院与中欧医管云课堂建立“互联网+”远程培训，内容包括医疗安全、质量管理、医院人文、医学人文与员工素养等。再次，自2016年11月起，由质量管理处牵头，开展了为期两个月的安全生产管理宣传及教育活动，旨在营造良好安全生产环境。

1.6 质量安全评估及考核

评估与考核是改进质量效果的重要抓手。第一，建立《科室质量管理记录手册》，质量管理处联合医务部等每月开展医疗质量联合督导活动，对发现的问题列出清单并及时反馈，督促科室分析、整改，并进行不定期抽查。2017年以来，该院开展联合督导检查达200多次。

第二，实施质量管理绩效考核，每月根据科室质量评价情况落实奖惩，同时建立激励机制，切实调动科室和医护人员工作积极性。

第三，院领导每周分批深入科室进行现场办公，重点督促会诊、三级医师查房、非计划再次手术、手术分级管理等制度的执行，同时不定期召开质控专题推进会。2017年-2019年，该院安排全院会诊80余次，外请专家会诊、手术300余人次，召开专题推进会75次。

第四，按照《执业医师法》《护士条例》等规定，严格执业准入和资质准入，并持续开展医师定期考核。2017年以来，全院无违法执业行为发生。

第五，进一步完善医疗风险监测办法。对手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作人员进行重新授权，加强医疗技术应用能力评估。同时做好手术安全核查及风险评估工作，考评结果在院例会上通报和点评。

第六，定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，对不合理用药及时干预。建立辅助用药目录，暂停销售金额排名前10的辅助用药；建立重点监控药品目录，对目录内药品实行减半采购。每季度对辅助用药、抗菌药物及所有使用药品的销售数量、金额进行排名，由纪检办在院内公示，对前10名的医师及科室进行约谈。实施后，碳青霉烯类抗菌药物使用量明显下降，如2019年美罗培南第三季度采购较第一季度下降38.88%，亚胺培南/西司他汀同期下降42.93%。

图1 医院质量管理组织架构

第七，强化医院感染管理。随时督查，严格执行院感有关规定，执行无菌操作技术，按照《医疗废物管理条例》等加强医疗废物规范化管理，有效预防和控制医院感染。实施后，“一人一针一管一用一灭菌”执行率达100%，无菌手术切口感染率为0，无院感事件发生。

第八，加强医疗安全(不良)事件管理。在全院范围内开展“寻找身边安全隐患有奖征集活动”，包括医疗、护理、药学、院感、安保、消防、后勤、医疗器械、信息等管理过程中存在的安全隐患，共收集各类隐患问题百余个，督促相关职能部门及时跟进并解决。

第九，强化病案质量管理。质控人员及病案管理人员主动深入科室，开展病历书写培训，规范医护人员病历书写行为；每月对运行病历进行抽查，对出院病历进行评审和点评，努力提高病历书写内涵质量。

第十，加强护理管理。护理部不定期对病区的护士长管理、科室质控、培训记录、病区护理工作手册填写、各种评估表格使用、护理文书书写、护士仪表、规范输液、抢救用物(药品)、科室药品管理、巡视制度等落实情况进行全面督导检查，并推进优质护理服务工作，启动“服务之星”评选活动，激发护理人员工作积极性。

2 效果

自《办法》施行以来，该院已成功搭建医疗质量管理体系，6大体系全面建立。

2.1 健全了决策-控制-执行的三级质控组织架构

(1)决策层。医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各委员会工作，院长是第一负责人，副院长分片负责，各委员会各尽其责。(2)控制层。由职能部门落实各相关委员会工作目标、制度等。其中，质量管理处因统筹全院质控工作，既属于决策层，又属于控制层。(3)执行层。各科室质量与安全管理小组发挥主要执行作用。见图1。

2.2 提高了全员参与质量管理意识水平

《办法》施行后，通过广泛宣传教育培训，临床、医技科室以及职能后勤部门等均深刻认识到质控工作的重要性。2016年以来，每年对职工质量管理知识进行考核，其中2016年掌握率为68.5%，2017年-2019年掌握率均在90%以上。

2.3 质量管理工作全面铺开

医疗质量控制体系不仅可以在医院层面搭建，还可以在基层科室开展。实现了全系统运行，全员参与，全流程管理，全面监控。目前，该院质量控制体系覆盖率达100%。

2.4 患者就医体验明显改善

就医体验是医院医疗服务质量的试金石[6]。在医疗质量控制体系搭建过程中，该院坚持“以人民健康为中心”的理念，完善制度，优化流程，注重患者就医过程的整体性、系统性改进，全力推进了医疗服务全方位提升。2017年以来，患者满意度逐年提升，均在96%以上。

3 体会与思考

医疗质量管理是医疗管理的核心，直接影响着医院的可持续发展。如何抓好医疗质量管理，目前各医院尚未达成共识[7-8]。但需明确以下管理重点：(1)技术。代表专科实力水平的技术是关键，代表专科发展趋势的技术需狠抓，完全自主创新的技术需探索。(2)学科。学科是医院发展的根本，是提升学术水平的基础[9]。医院可从人才梯队建设、学科支撑平台、科学研究水平、医疗与社会服务、专科排行等方面搭建医院学科评估体系。(3)服务。服务品质是提升患者就医获得感的重要内容[10]。要以国家每年发布的“改善医疗服务行动计划”为依据，落实重点工作方案，不断改善患者就医体验。

该院在实践中积累了一定管理经验，但也存在一些不足，如管理指标的设计需根据国家公立医院绩效考核方案进行改进，相关委员会作用未充分发挥，质量考核仅针对临床医技科室而未落实到相关职能部门，医护人员质量服务水平需要提高，信息系统需及时维护和升级等。今后，将针对医疗工作中的隐患和质控重点，在全院范围内构建一个以患者健康为中心、六个方位(组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设)、三个层次(三级质控组织)、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时质量监控，进一步强化医疗质量管理。