分级护理在临床医生中的知行调查与思考

——王晨曦 应娇茜 何 静*

分级护理又称患者分级系统(Patient Classification Systems，PCS)[1]，是指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别的护理[2]。1982年，原卫生部颁布《医院工作制度》，提出落实分级护理制度，将护理级别分为特级、一级、二级和三级。其后，国家卫生行政部门先后出台相应政策，对分级护理的实施主体及要点进行了明确。2019年，中国医院协会发布《护理质量管理》标准，明确由护士承担分级护理主要责任，通过动态评估住院患者在入院和住院期间的身体状况，及时与医生沟通评估结果，确定患者的护理级别，制定个体化护理方案。近40年来，分级护理工作取得了丰硕成果，为改善医院护理服务质量、合理配置人力资源提供了指导。然而，分级护理级别主要由医师确定，医嘱开具的护理级别与患者所需护理级别不符，医师、护理人员认识不统一等问题始终存在，影响了护理质量以及患者满意度。有调查显示，在所选样本中，生活不能自理的患者有24.1%的医嘱为二级护理或三级护理[3]；也有医疗机构医师对患者开具一级护理至出院，致使一级护理数量较多，护士无法按要求巡视[4]。本研究以医师为落脚点，调查其对分级护理的认知及执行情况，分析影响因素，旨在为进一步落实分级护理、提高医疗护理质量提供参考。

表1 临床医生分级护理认知情况调查

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

通过问卷星平台对临床医生进行网上问卷调查,共收到有效问卷325份。填写问卷医生来自全国10个省级行政区的公立三甲医院，占比前3的为安徽(29.85%)、山东(28.00%)、吉林(25.85%)，其他依次为四川、新疆、湖北、北京、河北、甘肃、浙江。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计 参考《护理分级》标准内容以及相关文献，自行设计调查问卷。问卷Cronbach's α系数为0.69，内部一致性较好。问卷分基本情况、认知情况、执行情况3部分。(1)基本情况。性别、年龄、学历、职称、科室等。(2)认知情况。为分级护理相关知识，共10个条目，主要涉及自理能力判定4个条目、护理级别判别4个条目、不同级别护理要求2个条目。答对计1分，答错计0分。(3)执行情况。①调查日常工作护理级别的决策主体，设置医生、护士、医护合作决定3个选项，共1个条目；②通过医生对其实际工作状况进行评价考察分级护理执行情况，共8个条目，主要涉及护理级别与患者所需服务相符2个条目、对不同护理等级患者服务实施情况4个条目、向患者及家属告知分级护理情况2个条目[5]。采用Likert 5级评分法，每个条目设为5个等级(5分非常好，4分好，3分一般，2分差，1分非常差)，总分为40分。各条目评价为好或非常好(4分及以上)，判定为分级护理执行情况与患者所需服务相符。

1.2.2 统计学方法 应用SAS 9.2软件进行分析。问题得分的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，用t检验、方差分析对样本均数进行检验，并对两部分问题得分进行相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

325名临床医生中，男97人(29.85%)，女228人(70.15%)；年龄在31岁～50岁人数最多，约占70%；本科和硕士学历占绝大多数，分别为216人(66.46%)、81人(24.92%)，专科和博士合计不足10%；住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师人数比基本为3：4：2：1，低年资医师人数居多；分布于8个类别科室，其中人数最多的前3个科室为内科61人(18.77%)、妇产科30人(9.23%)、外科24人(7.38%)。

2.2 认知情况及影响因素

总体来看，医师认知情况得分平均为(5.87±1.91)分，满分人数仅占3.08%；医师对分级护理相关知识总知晓率为58.71%，各条目知晓率见表1。医师对分级护理总体知晓程度不高，且不同水平资质医师对分级护理认知情况无统计学差异。

2.3 执行情况及影响因素

统计结果显示，有57.23%的医师对患者护理级别的判定为与护士合作沟通完成，有36.62%为医师单独判定，有6.15%由护士决定。执行情况平均得分为(36.21±6.00)分，护理级别与患者所需服务符合度、向患者及家属告知度、不同级别按服务要求落实程度都在80%以上(表2)。医师的年龄、职称、科室对分级护理执行情况有一定影响，差异均有统计学意义(P<0.05)，年纪越轻、资历越浅的临床医生分级护理执行情况越好；中医科、皮肤科等科室分级护理执行情况较好，急诊科、妇产科等科室分级护理执行情况较差(表3)。

2.4 认知情况和执行情况的相关性分析

临床医生认知得分与执行得分相关系数为r=0.105，P=0.057 8>0.05，差异无统计学意义，可认为临床医生对分级护理认知情况与执行情况不存在相关性。

3 讨论

3.1 临床医生分级护理知晓率低，应加强培训

本研究显示，临床医生总体对分级护理知识的知晓率不足60%，尤其对不同级别患者的护理要求知晓率低。年龄、学历、职称等因素并不影响总体结果，说明临床医生普遍缺乏对分级护理知识的了解，也反映了医院管理者对分级护理知识普及和培训力度不够。有研究表明，多数医生认为《护理分级》标准是护士应掌握内容，因而对分级护理相关内容缺乏了解[6]。这就要求医疗机构加强对医师分级护理工作的培训，促其重视分级护理。可定期开展关于分级护理制度的普及讲座，邀请专业人士对各级医师、进修医师以及轮转实习医师进行专业培训，并将分级护理详细内容和适应情况放置于医生办公场所的明显位置[7]，时刻提醒并使其深刻了解各级护理的内涵。

表2 临床医生分级护理执行情况调查[人(%)]

表3 临床医生基本情况对其分级护理认知及执行情况的影响调查

3.2 高年资医师分级护理执行情况不佳，医师诊疗服务细节亟待加强

本研究显示，医师对分级护理的认知情况并不影响其在实际工作中的执行情况；按照分级护理工作要求，临床医生总执行率为81.67%，中医科等科室由于患者较少，工作节奏较缓，分级护理执行情况更好；年龄较轻、职称较低的临床医生执行情况较好。21岁～40岁的住院医师、主治医师正处于事业上升期，其工作积极性和主观能动性都较强，具有良好的执行率。高年资医师往往更倾向于诊疗决策，直接与患者接触时间较少，其对患者分级护理情况等细节的关注也较少，因此执行情况不佳。分级护理服务的落实也是影响诊疗质量及患者就医体验的重要因素，医院管理者应督促高年资医师更多地接触患者，细致关注患者病情，体察患者需要，方能为患者提供更满意的医疗服务。

3.3 医护沟通水平有一定进步，决策主体需加强合作

本研究中，有57.23%的医师开具医嘱时会与护理人员沟通决定患者的护理级别。这与罗彩凤等[6]的研究中80.1%的护士表示在实际工作中仍然是由医生单独决定的结果有差异，表明分级护理决策主体越来越多地向医护合作模式倾斜。有研究表明，增进医护沟通合作，可以提高患者生命质量，降低其在住院期间的感染率；医护合作也可以提高护士工作满意度和职业认同感[8]，改善医护关系。因此，在分级护理工作中，医疗机构需明确责任主体，细化护理级别判定流程[4]。可由医师评定患者病情，由护士根据Barthel指数得分评估患者自理能力，共同确定患者护理分级，并根据患者实际进行动态评估，适时调整护理级别及计划措施[4]。下达医嘱时医护双方需充分沟通，达成一致意见，提高医护协作能力，从而为患者提供更加合理、有效的服务。

4 结语

分级护理制度是保证医疗质量的重要抓手，直接关系患者的治疗效果和生命健康[7]。其实施关键有3点：一是护士需具备过硬的专业知识技能和高度责任意识。护理工作繁琐且细致，不但要照料患者日常起居，体察其生理病痛，预防疾病并发症发生，而且要关注患者的心理变化[9]；二是护理级别划分标准要科学合理。医师及护理人员都需熟练掌握分级护理制度的内容，准确判定患者病情和自理能力，临床护士应和医师根据患者护理分级制订诊疗计划，为患者提供护理服务；三是分级护理主体的沟通合作。医师在学习生涯中较少了解护理级别相关知识，对其掌握并不全面、具体，加之医护对患者评估的出发角度也不同[9]，所以医师判定的护理级别常常并不完全符合患者需求，而护士单独决定又缺乏对疾病的判断力，因此医护合作沟通至关重要。在践行分级护理制度的过程中，无论是医师还是护士，都需各司其职，严格遵守服务要求，不断推进分级护理制度落实，进一步提高医疗机构的护理水平。