不稳定型心绞痛患者MHR、MLR和NLR与冠状动脉病变程度的关系

冯佳宇，王红梅

(锦州医科大学附属第一医院检验科，辽宁 锦州 121000)

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UA)是一种冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的最常见类型之一，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。由于不稳定型心绞痛病情变化快，可逆转为稳定型心绞痛，也可迅速进展为急性心肌梗死甚至猝死，因此，对其正确认识与处理，具有重要的临床意义。CHD是一种慢性炎症反应性疾病[1]，许多研究证实免疫炎症细胞与冠心病有着密不可分的关系[2-4]。近年来，单核细胞计数与淋巴细胞计数比值(MLR)、中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值(NLR)、单核细胞计数与高密度脂蛋白计数比值(MHR)等指标在心血管病变发生发展中的作用得到了广泛研究。因此，本文旨在探讨MHR、MLR及NLR与UA患者冠状动脉病变程度的关系，以及三者联合检测对UA的冠状动脉病变程度评估的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据《2014 AHA/ACC非ST段抬高急性冠脉综合征患者管理指南》[5]，收集2019年1月至11月我院心内科住院，诊断为UA并行冠脉造影患者285人，其中男性185例，女性100例，平均年龄(61.089.08)岁。排除标准：(1)急性感染、慢性炎症性疾病(包括炎症性肠病，风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)、恶性肿瘤、慢性肝功能损伤、肾功能衰竭、陈旧性心肌梗死，既往有PCI手术史；(2)研究前6月内服用溶栓药物、抗心律失常药物、免疫抑制剂、抗生素等可能干扰结果药物；(3)有自身免疫性疾病史及家族遗传病史的患者，不能完全清楚表达既往史的患者。

1.2 临床资料

收集患者的年龄、性别、身高、体重及吸烟史、高血压病史、糖尿病病史等。实验室检查指标包括所有入选者空腹8～10 h于次日采集静脉血测定全血细胞计数、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL)、超敏肌钙蛋白I(high sensitivity troponin I，hsTnI)，及肝功、肾功等生化指标，并计算MHR、MLR、NLR。

1.3 冠状动脉病变程度指标及严重程度分组

冠状动脉狭窄程度由计算机系统测量狭窄百分数和Gensini积分系统[6]对每支血管狭窄程度进行定量分析，狭窄程度权重系数：0～24%计1分；25%～49%计2分；50%～74%计4分；75%～89%计8分；90%～99%计16分；100%计32分。冠脉各分支血管权重系数：左主干(LM)×5；左前降支(LAD)近段×2.5，中段×1.5；远段×1；第1对角支(D1)×1，第2对角支(D2)×0.5；左回旋支(LCX)近段×2.5，远段×1；后降支(PD)×1，后侧支(PL)×0.5；钝缘支(OM)×1；右冠状动脉(RCA)近、中、远段各×1。Gensini评分方法为冠脉管腔狭窄程度权重系数乘以各病变血管的权重系数,最后总评分为各分支血管评分之和。根据冠状动脉造影结果，冠脉造影结果完全正常或冠状动脉狭窄<50%的患者为对照组；单只及以上冠状动脉狭窄50%的患者为冠脉病变组，再根据Gensini评分三分位数分为轻度亚组(Gensini评分27分)、中度亚组(Gensini评分为27～52分)、以及重度亚组(Gensini评分52分)。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床资料

冠脉病变组的男性比例、糖尿病病史及年龄与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；重度亚组的吸烟人数明显高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；对照组与冠脉病变各亚组的身体质量指数(BMI)、高血压病史比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。重度亚组的白细胞计数高于其余各组；中度亚组及重度亚组的中性粒细胞计数和单核细胞计数高于对照组；冠脉病变各组的淋巴细胞计数均低于对照组；中度亚组及重度亚组的HDL低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2 各组MHR、MLR、NLR比较

冠脉病变各亚组中除轻度亚组的MHR与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其他指标均明显高于对照组(P<0.05)；冠脉病变组中可见随着病情加重，MHR、MLR及NLR水平也逐渐增高，各亚组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 MHR、MLR及NLR与UA冠状动脉病变严重程度的相关性

UA患者中MHR、MLR、NLR均与Gensini评分呈正相关(r=0.319，P<0.01；r=0.411，P<0.01；r=0.228，P<0.01)，见图1。

表1 4组患者间临床资料比较

表2 4组患者MHR、MLR、NLR比较

图1 MHR、MLR及NLR与冠状动脉病变严重程度的相关性

2.4 UA冠状动脉病变严重程度影响因素分析

将一般资料、实验室检查等引入Logistic模型，对各项因素进行单因素分析显示：吸烟史、糖尿病病史、白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、淋巴细胞计数、HLD、MHR、MLR及NLR与UA冠状动脉病变严重程度显著相关(P<0.05)。利用逐步回归自变量后，结果显示中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、HLD、MHR、MLR及NLR与UA冠状动脉病变严重程度独立相关，见表3。

表3 冠脉病变严重程度的回归分析

2.5 MHR、MLR、NLR及三者联合检测对UA冠状动脉病变严重程度的预测价值

ROC曲线分析：MHR预测UA患者冠脉病变的最佳临界值为0.405(此时AUC为0.709，敏感性为49.09%，特异性为88.70%，95%CI：0.624～0.794，P<0.01)；MLR预测UA患者冠脉病变的最佳临界值为0.345(此时AUC为0.803，其敏感性为81.82%，特异性为66.52%，95%CI：0.745～0.861，P<0.01)；NLR预测UA患者冠脉病变的最佳临界值为2.94(此时AUC为0.724，敏感性为67.27%，特异性为70.87%，95%CI：0.645～0.803，P<0.01)；三者联合检测的AUC为0.809(95%CI：0.751～0.867，P<0.01)，联合检测预测UA的敏感性为69.13%，特异性为81.82%，见图2。

图2 MHR、MLR、NLR及联合指标ROC曲线

3 讨 论

炎症细胞在UA发生发展中的作用可通过动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的病理生理机制来解释。受损的内皮细胞产生多种黏附分子及趋化因子，如细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、C-C趋化因子等，将中性粒细胞、单核细胞等黏附、聚集到内皮细胞表面。中性粒细胞可分泌各种蛋白酶，其中髓过氧化物酶(MPO)、NADPH氧化酶和乳铁蛋白等可促进氧自由基的形成，氧自由基可使低密度脂蛋白胆固醇(LDL)氧化修饰为氧化型低密度脂蛋白胆固醇(ox-LDL)，对血管内皮造成进一步损伤。同时中性粒细胞释放许多对单核细胞有直接趋化活性的蛋白质,使单核细胞迁移到内膜的底部，通过内皮屏障后，单核细胞转化为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬ox-LDL转化为泡沫细胞，形成早期的粥样硬化病变脂质条纹[7-8]。长期炎症细胞的聚集增加了斑块的脂质和炎症细胞含量，引起广泛的新生血管形成，同时炎症细胞分泌的各种蛋白酶可以降解斑块纤维，这些因素使斑块由稳定向不稳定发展。

近年来，国内外关于冠状动脉疾病的许多研究中也评估了MHR、MLR、NLR等炎症新指标。李莉等人的研究[9]发现，MHR是动脉粥样硬化易损斑块的独立危险因素，与冠心病患者主要不良心血管事件(MACEs)呈正相关。在一项关于UA患者的回顾性研究[10]发现，MHR值越高，患者的冠状动脉病变SYNTAX评分也越高。同样也有研究[11-12]证实，MLR对冠心病患者出现的MACEs有独立预测价值。一项关于年龄45岁ASC患者的研究[13]发现，与对照组相比非ST抬高型ACS患者的NLR明显升高。Naoki等人的研究[14]发现，NLR>2.8是非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者冠状动脉左主干/3支血管病变的独立预测因子。一项关于NLR和MLR联合检测与NSTEMI患者的GRACE评分研究[15]结果提示，NLR与MLR联合检测对NSTEMI患者的危险分层有一定的预测价值。在治疗上，有研究[16]发现MHR、NLR水平与ST抬高型心肌梗死(STEMI)患者支架植入后支架内再狭窄密切相关。

本研究发现MHR、MLR、NLR水平与UA冠状动脉病变Gensini评分均呈正相关，且重度亚组的MHR、MLR、NLR明显高于对照组(P<0.01),与之前的研究一致。在预测UA患者的冠脉病变危险因素中，ROC曲线结果说明三者联合检测对UA患者冠脉病变有一定的预测价值。考虑其原因可能为：(1)单核巨噬细胞吞噬ox-LDL而转变成泡沫细胞，形成脂质条纹，最终形成粥样斑块；(2)中性粒细胞释放的蛋白水解酶，使动脉粥样硬化斑块易于破裂[17]；此外，活化的中性粒细胞释放出大量的多种细胞毒性因子和破坏性因子，引起血管组织的严重损伤，使血管易于形成血栓，促进易碎斑块向不稳定发展[18]；(3)在心肌缺血/梗塞期间会使皮质醇随着生理压力而释放，皮质醇的升高可引起白细胞分类发生变化，其变化趋势为淋巴细胞百分比减低、粒细胞百分比增加[19-21]。MHR、MLR、NLR这些新炎症指标，综合考虑了冠状动脉粥样硬化在病理生理机制上的发展过程，使得三者联合检测在判断冠状动脉病变严重程度上相较于单一指标更有预测价值。但本研究也存在一定局限性，如研究的样本量相对较小，观测指标有限；其次，本研究为回顾性研究，因此有必要对大规模人群中的UA患者进行前瞻性干预研究。

综上所述，MHR、MLR、NLR这些新的炎症指标在UA患者的冠状动脉病变程度的分层中有重要的参考价值。在我国血细胞分析已经普遍用于基层医院，其检测简单快速、技术成熟、经济方便，在医疗资源缺乏的地区，这些相对廉价和非常容易获得的参数可能非常重要，有助于确定胸痛患者的正确诊断。我们应重视其在UA患者诊断中的价值，为更多的患者早诊断早治疗提供可行的方案。