OVCF中单侧椎弓根旁或双侧经椎弓根入路PKP应用效果分析

付敬萍，姚文山，张鲫，柳达

(1.盘锦职业技术学院；2.盘锦市中心医院，辽宁 盘锦 124000；3.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110000)

骨质疏松症是全身代谢性骨病，其特征为骨脆性增加、骨量减少、骨力学强度减弱、骨微结构破坏、骨折风险升高，常在轻微外力作用下骨折；椎体骨折较为常见，尤其好发于骨质疏松患者中，且我国近十多年来人口老龄化加重，老年人群快速增加，骨质疏松性脊椎压缩骨折(OVCF)患者群不断扩大[1]。作为微创手术，经皮椎体后凸成形术(PKP)、经皮椎体成形术(PVP)应用明显增多[2]。其中PKP能恢复伤椎原本生理高度，有效矫正畸形，球囊扩张后在低压环境下注入骨水泥，降低了骨水泥渗漏率，因此PKP术式相比PVP具有更好前景。但目前对PKP的两种入路(单侧椎弓根旁入路、双侧椎弓根入路)选择并不统一。为此对比两者在OVCF中的效果、手术指标及安全性，为今后手术方案优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 本研究相关标准

纳入标准[3-4]：(1)经影像学、临床症状等诊断为OVCF；(2)既往有腰背疼痛史或外伤史，体查提示局部活动受限、压痛、叩痛，骨折发病≤3 w；(3)无神经根、脊髓压迫体征和症状；(4)术前术后临床资料及观察指标测量结果均完整；(5)签署知情同意书。排除标准[5-6]：(1)合并严重心、肝、肺、肾、脑等脏器疾病；(2)凝血或造血功能异常；(3)合并脊柱感染、椎体血管瘤等；(4)转移性肿瘤、原发性肿瘤导致脊柱骨折；(5)合并脊髓神经损伤；(6)碘造影剂过敏；(7)依从性差或资料缺失；(8)精神疾病史、认知功能异常。

1.2 一般资料

纳入盘锦市中心医院2017年1月至2019年3月84例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，随机数字表法分为两组，观察组：男16例，女28例；年龄(53～79)岁，年龄(70.32±7.32)岁；病程(2～10)d，平均(5.19±1.13)d；双节段骨折、单节段骨折分别为6例、38例；骨折椎体节段：T6共2个，T7共1个，T8共3个，T9共5个，T10共1个，T11共2个，T12共7个，L1共13个，L2共9个，L3共2个，L4共4个，L5共2个。对照组：男18例，女26例；年龄(51～78)岁，平均(70.07±6.65)岁；病程(1～12)d，平均(5.20±1.03)d；双节段骨折、单节段骨折分别为5例、39例；骨折椎体节段：T6共2个，T7共2个，T8共2个，T9共6个，T10共1个，T11共1个，T12共5个，L1共14个，L2共12个，L3共1个，L4共5个，L5共1个。两组上述资料对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。本次前瞻性研究由医院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 器材与设备：心电监护仪、麻醉机、北京东方惠尔公司提供的DigArc 100AC移动式Whale G型臂X射线透视机；PKP器械，骨水泥注射器、球囊、导针、工作套管、带囊加压器等；聚甲基丙烯酸树脂Ⅲ型骨水泥等。

1.3.2 术前准备：术前了解患者受伤时间和原因，了解既往病史，对合并高血压、糖尿病等患者经会诊后完善相关检验，制定诊疗方案以控制病情。进行腰背部对应区域疼痛和活动受限观察；完善尿常规，粪常规，血常规，肝肾功能等检查；进行骨密度、伤椎CT、MRI等检查。

1.3.3 观察组手术方法：所有患者均左侧进针，俯卧位下将双侧髂嵴、胸部双侧放置软垫，悬空腹部。体外G型臂透视定位，伤椎正位像上下终板调至一线影、左右两侧椎弓根距离棘长度一致，标记椎弓根影、横突影、后正中线；横突影标记处外移1 cm穿刺进针。常规消毒术区、铺巾，在椎体后外侧与椎弓根交界处骨膜处行10 %利多卡因局部浸润麻醉；做5～10 mm进针，外展30 °～45 °逐层穿刺，置工作套管并与G壁透视椎弓根保持一致方向，针头到达侧围椎体前1/3以及正位像越过椎体中线；退出内芯完成工作通道建立，确定无椎体破除则连接压力注射装置并置入球囊，向球囊缓慢注入造影剂直至椎体高度满意或球囊撑开至上终板，抽出造影剂，移除球囊。G臂透视辅助椎体骨水泥注射，正侧观察骨水泥是否有渗漏、分布不均，达到满意效果后停止骨水泥注射，待其凝固后将套管拔除，并常规缝合。

1.3.4 对照组手术方法：穿刺点取在G壁透视下椎弓根影外上缘(水平距后正中线3～5 cm处)，进针外展20°～35°，其余与观察组步骤相同。

1.3.5 术后处理：术后患者平卧吸氧，给予维生素D、阿伦磷酸钠、钙剂等治疗，观察伤口愈合情况。术后1 d进行下床康复活动，术后2 d换药，观察伤椎X线片正侧位结果。

1.4 观察指标

记录术中透视次数、出血量、骨水泥注射量、手术时间、住院天数。术前和术后72 h、6个月采用视觉模拟疼痛(VAS)评分评估疼痛度，使用Oswestry功能障碍指数(oswesry disability index，ODI)评估功能恢复情况。记录伤椎椎体前缘高度(侧位X线片伤椎上下椎板前缘距离)、后凸Cobb角(伤椎为中心，上位椎体上终板与下位椎体下终板两条延长线交角)、骨水泥渗漏发生率。VAS评分法[7]：取10 cm线段，每1 cm为一个刻度，从左至右依次为0～10，0为无痛，1～3为轻微疼痛，但不影响入睡；4～6为中度疼痛，可忍受，对睡眠有影响；7～10为剧烈疼痛无法忍受和入睡。ODI评估法[8]：用于评估日常活动功能障碍程度，考虑本研究样本年龄较大，故剔除性生活问题，最总分值=(总分/45)×100 %，分值越高则障碍越严重。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组围术期指标对比

与对照组相比，观察组术中透视次数、出血量、骨水泥注入量更少，手术耗时更短，P<0.05，两组住院天数比较，P>0.05，见表1。

2.2 两组患者疼痛评分、功能障碍对比

两组术后72 h、6个月VAS、DOI均下降，P<0.05。但两组上述指标比较，P>0.05，见表2。

2.3 两组伤椎恢复对比

两组AVH、CObb角比较，P<0.05，其中AVH升高，Cobb较减小。两组术前和术后72 h、6个月AVH、Cobb角比较，P>0.05，见表3。

2.4 两组骨水泥渗漏情况对比

观察组骨水泥渗漏率较对照组低，P<0.05，见表4。

表1 两组围术期指标对比

表2 两组患者VAD分值对比分)

表4 两组患骨水泥渗漏发生率对比(%)

3 讨 论

3.1 PKP治疗OVCF机制

骨质疏松症是我国乃至世界高发全身性骨代谢疾病，骨质疏松导致骨折风险升高；目前全球至少有890万例骨质疏松性骨折患者，其中40 %左右为OVCF患者；OVCF患者伴顽固性腰背痛，长期卧床患者容易发生并发症(褥疮、尿路感染、坠积性肺炎等)，并持续丢失骨量，活动能力日趋降低，骨折风险高[9-10]。治疗方面因为保守治疗无法改善椎体高度和强度，无法对急性后凸进行校正，且治疗周期长，因此临床主要建议手术治疗[11]。PKP是我国OVCF常用临床术式，PKP能稳定伤椎，改善伤椎强度和刚度，治疗OVCF效果可靠。PKP治疗OVCF的机制为：(1)向伤椎注入骨水泥以固定椎体内显微骨折，恢复椎体强度和刚度，得到满意的脊椎稳定性，避免过多微动摩擦[12]；(2)PMMA骨水泥热效应和未聚合单体对人体细胞具有一定毒性，聚合反应时骨水泥表面温度可达56 ℃左右，≥50 ℃的时间约为5 min，其热销反应可能会破坏椎体内感觉神经末梢，灌注填塞和压迫伤椎，从而缓解疼痛和炎症反应[13-14]；(3)穿刺操作能释放一部分椎体内压力，骨水泥短时间内凝固使伤椎固化，对椎体支撑力降低有一定阻抗作用；本术式创伤极小，经工作通道置入球囊，通过扩张球囊、去除球囊等操作，为低压下骨水泥注射创造条件，并上抬塌陷椎体上终板，促使椎体高度恢复以及后凸畸形纠正[15]。基于以上机制，本研究两组患者术后72 h及术后6个月VAS分值、ODI分值均下降，P<0.05。既往研究者指出PKP可降胸腰段OVCF伤椎恢复至2.04 cm左右，楔形减少8.0°。本研究中两组椎体高度和后凸Cobb角显著改善，与上述研究结论基本一致。

3.2 PKP入路选择

虽然PKP疗效确定，但在入路不统一，既往部分研究者论证发现常规经椎弓根入路因为椎弓根解剖复杂，给定位穿刺带来难度，尤其是椎弓根狭窄患者，椎弓根生理斜度限制骨性通道内工作套管和内穿刺针，难以进入椎体中央，影响骨水泥分布，易损伤神经根，且双侧穿刺手术耗时和术中透视次数相对更多；而椎弓根旁穿刺外移进针点，外展角度扩大，经椎弓根横突背侧或肋横突关节后能达到椎体，因此推荐单侧椎弓根旁入路[16-17]。另外有研究者指出因为双侧入路能弥补单侧注入骨水泥分布不均、进针需加大外展角等不足，且双侧入路中应用球囊扩张能降低推注压力，减少骨水泥渗漏[18]。本研究中两组在VAS分值、DOI分值、AVH、Cobb角上比较，P>0.05。提示两种入路在改善疼痛度、伤椎高度恢复、后凸Cobb角正畸和功能改善上效果相当。但观察组手术耗时更短、术中透视次数、术中出血量、骨水泥注入量更少，骨水泥渗漏率(14.29 %)较对照组(30.95 %)低，P<0.05。这与吴智辉[19]等研究(对比PKP单侧椎弓根旁入路与双侧椎弓根入路发现二者疗效相当，但前者并发症更少，术中出血量更少、手术时间更短、骨水泥使用量更少)的研究结果一致。考虑是因为观察组的单侧入路为椎弓根旁入路，穿刺点较双侧椎弓根入路外移至横突中线水平尖端处，这种外展角范围安全，穿刺针调整更灵活，经椎弓根旁横突背侧或肋横突关节进入椎体，即解决椎弓根旁入路进针难和原单侧入路(单侧椎弓根穿刺)伤椎两侧骨水泥分布不均，降低操作难度，减少创伤，缩短手术时间，减少术中出血量。此外考虑两组疼痛缓解效果相同而骨水泥量不同，建议在确保弥散效果前提下减少骨水泥剂量以预防渗漏。这也是本研究观察组骨水泥渗漏较对照少的重要原因[20]。

综上所述，两种入路取得的效果相当，但单侧椎弓根旁在控制手术时间、出血量和骨水泥注射上具有更高性能。