54例晕厥患者植入心电事件监测器的观察护理

虞 彬，芦颜美

（新疆医科大学第一附属医院起搏电生理科，乌鲁木齐830054）

植入式心电事件监测器（Insertable Cardiac Monitor，ICM）是在皮下植入的心电事件监测器，可以长时间记录心电信号，对晕厥患者病因识别有重要检出价值[1-3]。研究发现，植入ICM后的3、6、12个月，晕厥病因检出率分别为19%、26%、36%，且78%的患者通过ICM提供的心电信号明确晕厥的病因主要为心源性[4]。ICM可帮助晕厥患者获得明确诊断，效率是心电图（ECG）诊断的6.5倍[5-6]。由于1/3的不明原因晕厥患者因晕厥事件遭受过严重创伤，10%的心源性晕厥患者6个月死亡率超过10%，是无晕厥患者的2倍[7]。因此，欧洲心脏病学会(ESC)晕厥指南以及中国专家共识均提出，对晕厥者进行全面评估，尽早开展ICM植入明确诊断并予以针对性治疗非常重要。本研究对54例晕厥患者植入ICM，积极给予相应的护理措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年9月-2017年7月在新疆医科大学第一附属医院收治的110例患者，排除心悸待查、猝死风险评估、短阵室速监测、心房颤动术后管理、阵发性室上速消融术后监测等原因植入ICM的患者。植入ICM的晕厥患者共54例，男性32例，女性20例，年龄14～84岁，平均年龄（51.92±16.24）岁。纳入标准：（1）入选患者按照植入适应证[8-9]及2014年晕厥诊断与治疗中国专家共识更新版[10]标准入选，签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准（20180821-01），可长期随访者。（2）近3年内有反复晕厥发作，常规检查ECG、动态心电图、心脏彩超、直立倾斜试验检查、经颅多普勒超声、脑电图、头颅CT或MRI、食道调搏、心内电生理检查等未能明确晕厥原因者。54例晕厥待查患者植入前平均晕厥(2.17±0.41)次。排除标准（非真性晕厥）：经询问病史、体检、脑电图、头颅CT或MRI、经颅多普勒、生化检查血糖、电解质、肝肾功能、血脂、血气分析及血常规等多种检查，排除癫痫、贫血、椎基底动脉短暂性脑缺血，以及低血糖、低钾、低氧血症患者。

1.2 手术方法植入物型号规格ICM(MDT-REVEAL LINQTM)，美国美敦力公司)[11]。植入方法：在心导管室无菌条件下，患者取平卧位，借助向量检测器确定患者左胸部理想的植入点并予以标记。植入最佳部位:ICM植入位置与第4肋间隙胸骨呈45度角（V2-V3电极方位），ICM上端定位在胸骨左侧缘约2 cm处，女性患者将ICM放置在乳房皱襞处的皮下组织内。常规消毒皮肤、铺无菌单，1%利多卡因局部麻醉后，切开标记点皮肤，做一皮下囊袋，植入ICM，固定缝合切口，保持无菌性，降低不适感，手术顺利，护理至病房治疗观察。监测记录分为两种：（1）仪器自动记录患者晕厥前、晕厥时及晕厥后的心律失常事件；（2）患者手动启动ICM记录事件发生前后ECG。

1.3 术前护理（1）安排做好患者术前各类检查及技术准备。包括常规心电图、24 h动态心电图、脑电图、超声心动图、经颅多普勒超声、颈部血管彩超、胸片或胸部CT、24 h动态血压监测、冠状动脉CTA或造影、头部及颈椎CT或MRI、颅脑CTA、腹部彩超、运动平板试验、实验室检查等。（2）术前一晚嘱患者进清淡易消化食物，提前入睡，保证充足的睡眠时间。避免受凉感冒。（3）做好术间消毒，备好ICM手术器械和基础物品，以及抢救药等。无菌检查：检查包装上标识“在之前使用日期”，应在有效期前使用；包装内容物有无破损迹象，器械和植入工具采用单一无菌屏障保护。患者术前、术后各使用抗生素预防感染。（4）对ICM植入的某些有疤痕体质或存在凝血功能异常的患者，临床植入需慎重并提醒，且护理时应重视。

1.4 心理护理ICM植入前，主动与患者及其家属进行沟通，以通俗易懂的语言将ICM的相关知识讲解给患者，减轻患者的恐惧及焦虑。据统计植入ICM的患者出现排斥心理发生率为37.8%[12]，以焦虑多见。焦虑源于患者对手术不了解、集中于手术疼痛、手术时间、对植入治疗恐惧等。因门诊和住院时常规检查诊断较多，如ECG，动态心电图，心脏彩超，直立倾斜试验检查，颈部血管彩超，经颅多普勒超声，脑电图，头颅CT或MRI，心内电生理检查等，以及生化检查血糖、电解质、肝肾功能、血脂、血气分析及血常规检查等造成的繁琐反感、心理拒绝、不配合检查等，需提前告知患者，交代清楚，做好预案。护士在手术前要讲解手术基本过程及成功的案例，取得患者家属配合，让患者能够感到亲人对自己的支持与关心，从而保持良好的心理状态，消除恐惧、焦虑、抵触心理。通过心理护理干预，可以有效缓解患者的焦虑情绪，提高了患者术前认知、术中配合，从而提升了患者的就诊手术率。

1.5 术中护理术中为了使患者舒适，可以按照患者的需要调整室内温度。做好术区消毒，铺好无菌单，检查帮助医生穿好手术衣、戴手套等。给予患者术中监护、吸氧、保暖等。要加强巡视，防止坠床，向患者讲解手术进程，询问有无不适，以缓解患者的紧张情绪。保持静脉通道的畅通，严密观察心电监护有无心律失常及术中并发症的发生，备齐抢救物品及器械，避免发生意外。

1.6 术后护理术后要密切观察生命体征的变化。给予心电监测，记录心率、心律、血压、血氧、体温的变化，同时观察术区敷料是否清洁、干燥，有无渗血、渗液等情况，并给予常规抗生素治疗1天。术后患者会出现不同程度的疼痛，疼痛较轻的无须特殊用药。手术当天嘱患者适量活动，避免用力擦拭切口，防止出血、感染等。

1.7 随访患者入选后留2个以上联系方式，包含直系亲属。经过专业培训的护理人员每隔1个月采取电话随访指导、每隔3个月进行面对面随访指导获取相关数据。在随访过程中总结延续性护理要点和根据突发情况随时改进护理措施，及时总结经验。

2 结果

2.1 植入ICM确诊晕厥病例54例晕厥待查者植入前平均晕厥(2.17±0.41)次。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病18例(34.62%)，高血压10例(19.23%)，糖尿病5例(9.62%)，腔隙性脑梗死5例(9.62%)，心肌病2例(3.85%)，先天性心脏病、焦虑及甲状腺功能减退症各1例(1.92%)。植入患者主要原因为：晕厥待查52例(96.29%)，晕厥前兆2例(3.71%)。

2.2 植入前后就诊和检查次数患者植入ICM前平均就诊(4.52±2.66)次，各类项目检查平均(8.26±1.79)次，包括常规心电图52次(100%)，24 h动态心电图52次(100%)，超声心动图52次(100%)，实验室检查52次(100%)，24 h动态血压监测7次(13.46%)，胸片或胸部CT 25次(48.08%)，冠状动脉CTA或冠状动脉造影14次(26.92%)，颈部血管彩超28次(53.85%)，脑电图4次(7.69%)，经颅多普勒超声3次(5.77%)，头部及颈椎MRI或CT 12次(23.07%)，颅脑CTA 3次(5.77%)，腹部彩超15次(28.85%)，运动平板试验1次(1.92%)，直立倾斜试验2次(3.85%)，心内电生理检查5次(9.62%)，静息门控心肌灌注3次(5.77%)。ICM植入前后就诊次数及检查次数差异有统计学意义（表1）。

表1 ICM植入前后就诊次数和检查次数比较（±s，次）

表1 ICM植入前后就诊次数和检查次数比较（±s，次）

指标植入前植入后P就诊次数4.52±2.66 2.18±0.71＜0.001检查次数8.26±1.79 3.67±1.58＜0.001

2.3 随访情况54例患者平均随访天数为（305.87±102.07）d。随访期间共检出心脏停搏8例(14.81%)、缓慢性心律失常6例(11.11%)、快速心房颤动3例（5.55%）、阵发性室上性心动过速2例(3.70%)。随访中发现有8例以事件激活方式检出心律失常，从而明确诊断；有11例以自动记录方式检出心律失常，并明确诊断。事件激活与自动记录两种监测方式比较心律失常事件检出率结果无差异，但ICM植入超过1年较ICM植入不到1年的心律失常检出率高(P＜0.01)。

3 讨论

3.1 感染ICM是侵入性检查，植入部位存在局部多种并发症的风险。潜在的不良事件有器械排异现象（局部组织反应）、感染、蚀穿皮肤等并发症[13-14]，植入或取出侵入性操作存在切口部位感染的风险。因此，要重视术前手术区域的备皮，术前给予抗生素静点，术中无菌操作，术后感染护理应重点观察手术切口及周围皮肤有无红肿、疼痛、渗血、渗液等情况，定时换药；注意手卫生，避免交叉感染；常规使用抗生素预防手术切口感染。本组护理患者手术伤口均愈合良好，无渗出、化脓、排异组织反应等。

3.2出血 ICM植入手术较为简单，创伤微小，皮下植入及皮下囊袋的制作也可导致部分少量出血，如伤口部位处理不当等可引发出血[15]。患者术后返回病房，需密切观察手术切口是否有出血或有无瘀斑、血肿，告知患者术侧肩关节不要大幅度活动或过度用力；防止切口处渗血。本组患者术后未发生切口出血。

3.3 ICM移位由于植入器械体积小，患者体重变化、过度运动、皮肤松弛度改变等因素，均有器械移位可能。故在随访过程中，需要密切关注数据调取时感知情况，以排除移位可能，从而早期发现、早期重置，避免患者无效植入的情况发生。

3.4 延续性护理随访经验总结（1）提供Reveal LINQ11型植入式心电事件监测器和患者手册，指导患者如何使用。（2）指导并解释应该记录哪些症状，尤其是患者长期外出于原住所以外的地区时，应提前向医生咨询，及时传送记录数据以诊断，并告知患者如出现胸闷、头晕等情况立即就医。（3）告知患者远离强磁场如变压器、MRI等对ICM的干扰。某些类型的电磁干扰（EMI）可能会导致遥测暂时中断、或触发干扰事件监测，损坏内存中存储的数据或者造成器械重置；患者一旦离开干扰源，器械即可恢复正常工作；在移动电话、家用电器、微波炉、内燃机、射频传输系统等电器设备正常工作时，器械不会受到影响。（4）要求病人出院后在日常的生活及工作活动中，避免情绪激动、焦虑、剧烈运动及术侧肢体过度用力等。（5）要求定期随访复查，术后1个月、3个月、6个月、1年复查1次，以后可根据情况适当延长随访时间，后期电池将耗竭时需及时观察处理，一个月复查1次。随访期间若有晕厥发作，即刻回院复诊调取数据分析。当心电事件监测器用到时限后，要到植入的医院将其从皮下取出。（6）建立医护患者微信群，使患者及家属能够与医护人员、其他病友进行交流，同时医护人员也会在微信群里定期发布相关知识，当患者及家属提出一些急需解决的相关问题时能够得到及时的解答。

综上，ICM是临床诊断晕厥的一项新技术，除常规用于晕厥待查适应证外，还主要用于心悸患者的诊断和心律失常治疗的密切监测，为临床诊断和治疗提供依据。本研究显示，晕厥患者ICM植入后，可以大幅度减少患者就诊次数和检查数量，同时具有病因检出率高的特点。ICM具有以下优点：一是精细小巧，体积只有曲别针大小约1.2 cm，重约2.5 g，且不影响磁共振检查。二是信息准确，可准确记录房颤、室速、心动过缓、心脏停搏等心律失常事件，检出率高，可储存59 min心电图资料，连续使用3年。三是植入简便，可采用注射方法植入，创伤微小，甚至无需制作囊袋，操作简单。因此这项技术具有推广应用价值，临床护理工作应全力配合，积极跟进，尤其术前心理护理，术中配合，术后观察和随访指导是临床护理关键。