应用凝血标志物预测多发性骨髓瘤患者血栓前状态病例对照研究

郝立君，贾海英，黄 睿

（新疆维吾尔自治区人民医院临床检验中心，乌鲁木齐830001）

血栓前状态是多种原因引起的凝血、止血及抗凝系统失衡的病理过程，是导致血栓形成的多种血液学变化[1]。恶性肿瘤发生发展过程中存在不同程度的凝血纤溶系统机制异常，有效的抗凝血治疗可以使部分恶性肿瘤患者的生存时间有所延长，甚至可以改善其生活质量，但如果临床上此类患者出凝血功能异常得不到及时纠正将导致病情加重甚至死亡[2]。多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）属于血液系统的恶性肿瘤，常伴有凝血、出血及纤溶系统功能紊乱[3-4]。有研究表明，约10%新诊断为MM的患者在使用任何一种化疗方案时都可并发血栓形成[5]。因此寻找一种可以早期预测血栓前状态的检测手段，防止血栓性疾病的发生十分必要。本研究联合检测6种凝血与纤溶指标，即血栓与纤溶早期分子标志物凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（Thrombin-Antithrom-bin Complex，TAT）、纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物（α2-Plasmininhibitor-Plasmin Complex，PIC）、血栓调节蛋白（Thrombomodulin，TM）、组织型纤溶酶原激活剂抑制剂1复合物（Tissue Plasminogen Activator-Plasminogen Activator Inhibitor Complex，t-PAIC）以及纤维蛋白原（Fibrinogen，Fib）、血浆D-二聚体（D-dimer）以预测血栓前状态。

1 对象与方法

1.1 研究对象MM组：2018年1月—2020年2月在新疆维吾尔自治区人民医院血液病科住院确诊为多发性骨髓瘤的初诊患者，MM患者的纳入标准：（1）骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和(或)组织活检证实有浆细胞瘤；（2）血清和(或)尿出现单克隆M蛋白；（3）存在高钙血症、肾功能损害、贫血、溶骨性破坏等任何一项。排除标准：排除MM患者合并感染、肝肾疾病、自身免疫性疾病、其他部位恶性肿瘤和严重营养不良者。临床分期依据为Durie-Salmon（DS）分期[7]。共纳入患者43例，其中男性22例，女性21例；年龄45~87岁，平均（63.8±9.99）岁。正常对照组：选取新疆维吾尔自治区人民医院健康体检者40例，男性及女性各20例，年龄22~79岁，平均（42.68±14.36）岁。两组患者性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 标本采集使用含有0.3 mL 3.2%的枸橼酸钠真空采血管采集研究对象空腹静脉血2.7 mL，1:9抗凝。混匀后3 000 r/min离心15 min，取上层血浆进行检测。

1.3 检测方法TAT、PIC、TM、t-PAIC检测使用Sysmex HISCL5000化学发光分析仪及配套原装试剂。Fib与D-dimer检测使用Sysmex CS5100凝血分析仪及原装试剂。

1.4 统计学分析采用SPSS 21.0软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，正态分布两组比较采用单因素方差分析或t检验；不服从正态分布的计量资料采用四分位数间距或中位数表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MM组与对照组凝血标志物水平比较MM组各检测项目结果中除t-PAIC水平低于正常对照组外，其余项目水平均高于正常对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 不同免疫球蛋白类型的MM患者凝血标志物水平比较免疫球蛋白不同类型MM患者之间，采用单因素方差分析比较6个检测项目检测结果是否有差异，统计结果显示，仅TAT与Fib水平差异具有统计学意义（P＜0.05），其余项目水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 MM组与正常对照组凝血标志物的比较

表2 免疫球蛋白不同类型MM患者之间比较

2.3 不同DS分期的MM患者凝血标志物水平比较MM传统的Durie-Salmon（DS）分期，采用单因素方差分析比较6个检测项目检测结果是否有差异，统计结果显示，检测的所有项目水平差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 MM患者不同DS分期之间的比较

3 讨论

临床研究证实，恶性肿瘤存在局部或全身的高凝状态，凝血纤溶功能紊乱的变化可直接导致肺栓塞、深静脉血栓等并发症[6-7]。大部分恶性肿瘤患者存在血液高凝状态[8]，而高凝状态会提高血液中血栓形成的风险。严重的血栓并发症是导致恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一。MM是一种克隆性浆细胞异常增殖性疾病，其发病率在血液系统的恶性肿瘤发病率中占比较高，多发于老年，目前仍无法治愈[7]。骨髓瘤不仅在骨髓中克隆性增殖引起骨骼和其他组织器官的破坏，还可分泌单克隆免疫球蛋白引起全身性免疫功能障碍[9]，MM患者因异常克隆的浆细胞产生大量M蛋白，进而影响血小板功能、损伤血管壁、影响纤维蛋白多聚化，导致患者出血倾向，纤溶功能紊乱[10]，而且MM形成静脉血栓的风险较其他血液系统恶性疾病高，血栓栓塞发生率约为10%[11]，是MM常见的并发症[12]。

长期以来，一直将常规凝血项目以及D-dimer作为血栓与纤溶的预判指标。常规凝血项目敏感性低，不能早期提示血栓与纤溶的发生[13]，而D-dimer的浓度增高可反映继发性纤溶活性增强，但其特异性差，只适合作为阴性预测值[14]。凝血酶是凝血系统启动的关键物质，但其半衰期很短难以检测，凝血酶可与抗凝血酶以1:1比例迅速结合生成无活性不可逆复合物TAT，TAT半衰期长，可以被检测，因此可作为凝血系统激活的敏感性标志物[13]。当凝血系统启动后组织型纤溶酶原激活物激活纤溶酶原，促使其转化为纤溶酶，但当纤溶酶与α2-纤溶酶抑制剂结合后会形成PIC，进一步形成纤维蛋白。组织型纤溶酶原激活物（t-PA）是血液系统中控制纤溶的关键物质，其水平升高表明血液处于高凝状态，提示有形成深静脉血栓的可能。t-PA激活纤溶酶原，随后纤溶酶被激活生成D-dimer和纤维蛋白降解产物（Fibrinogen and Fibrin Degradation Products，FDP），t-PA与生理性抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）形成复合物t-PAIC；纤溶酶与α2-纤溶酶抑制剂1:1形成复合物PIC，二者均可用来反映机体的纤溶功能。TM作为血管内皮细胞释放的抗凝物质，属于跨膜糖蛋白，通过与凝血酶1:1结合形成复合物而降低凝血酶活性，可作为血管内皮细胞受损的标志物[15]。

本研究中，与正常对照组相比，MM组PIC、TAT水平较高，提示凝血与纤溶系统已启动；MM组Fib、D-dimer水平较高，说明MM组患者体内发生了凝血与纤溶功能紊乱，有可能发生血栓与出血的并发症。这一结果与王磊等[16]的研究结果相符，MM患者血液呈高凝状态。PIC和t-PAIC代表纤溶系统活化，纤溶系统活化生成的产物是FDP和D-dimer，有报道证明对患者血栓的诊断率PIC和t-PAIC高于D-dimer[17]，因此在判断MM发生血栓或纤溶并发症时再加入PIC和t-PAIC的检查更有助于临床早期发现MM患者血栓风险。但本研究结果中MM组t-PAIC水平明显低于正常对照组，由于该项目的临床研究和报道较有限，尤其在MM的血栓与出血并发症发面更少，加之本研究所采集的病例数较少，因此其原因尚不清楚，今后需对该项目扩大样本量进行更深入探讨。MM组TM水平与正常对照组比较有显著差异，提示MM患者存在内皮细胞损伤。相关研究证实，在MM患者中有升高的细胞因子和转录因子，包括TNF-a、VEGF、IL-6、IL-1等因子，这些因子可引起内皮细胞的损伤释放组织因子TF，导致或加速血栓的形成[5]。

依照异常增殖的免疫球蛋白类型分型，本次研究MM组分为：轻链型、IgA型、IgG型。研究结果表明，轻链型MM的TAT与Fib检测水平高于IgA型组、IgG型MM组，提示轻链型MM可能比重链型更易形成血栓，这就要求临床医生对此类病人应更加关注，或进一步行影像学检查加以防范。本研究所采集的病例中还包括IgD 2例，IgM 1例，以及不分泌型2例，均因例数过少而从本研究数据中剔除，所以对各型MM的研究不是很全面。

按照传统的Durie-Salmon（DS）分期，MM组患者分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。Ⅱ、Ⅲ期的各检测项目水平均高于Ⅰ期患者，说明Ⅱ、Ⅲ期患者发生血栓的风险可能较Ⅰ期大，提示临床医生应早期关注并予以干预。本研究DSⅠ期、Ⅱ期和Ⅲ期中的研究例数均较少，基于样本量因素，考虑结果的代表性不强，今后本研究将继续扩大样本量，进一步分析血栓标志物对MM不同分型、分期发生血栓或出血并发症的诊断价值。

MM患者在初诊、化疗等各个阶段都可能发生出凝血异常的并发症，影像学仍是目前静脉血栓诊断的金标准，但收费昂贵且早期诊断较困难。当MM合并早期深静脉血栓（VTE）时，临床表现不典型，易漏诊、误诊。本研究应用PIC、TAT、TM、t-PAIC与传统的Fib、D-dimer联合检测，增加MM患者血栓前状态预测的敏感性，可在早期预测MM患者血栓前状态，进而降低MM患者发生深静脉血栓或肺栓塞的风险，改善MM患者预后及生存质量。