切开复位交叉克氏针内固定术治疗难复性肱骨远端全骺分离26例

肖 元 周 英 刘 昕 叶家军 邓志强 彭玉兰 任 波 陈 伟 康 持 孙 强

肱骨远端全骺分离是儿童肘关节少见却易发生误诊、漏诊的骨折类型，多发生于3岁以下幼儿[1，2]。患者多因跌落或摔倒后手部撑地致伤，伤后可出现肘部肿胀、疼痛、活动受限等临床表现。由于肱骨远端骨化中心多，各骨化中心出现的年龄不同，因此各年龄段骨化中心骨化程度各异，导致其诊断及治疗难度大，后期肘内翻发病率高。目前国内外对其进行相关研究较少，如何深入认识肱骨远端全骺分离并选择合适的治疗方案一直是目前研究的重点及难点。本研究将针对难复性肱骨远端全骺分离患者行切开复位内固定术的临床疗效进行观察。

材料与方法

一、临床资料

以四川省骨科医院儿童骨科2015年1月至2017年7月收治的26例肱骨远端全骺分离患者为研究对象，男16例，女10例,平均年龄2岁4 个月(1岁1个月至4岁3个月)；左侧12例，右侧14例；受伤至手术时间平均为7.2天(2～16天)；术前手法复位次数平均为1.8次(1～4次)；移位方向：均为尺侧移位；致伤原因：均为跌落或摔倒致伤；按Delee[3]分型：A型2例，肱骨小头骨化中心出现以前，无干骺端碎片，属Salter-HarrisⅠ型；B型13例，肱骨小头骨化中心已出现，无或有菲薄的干骺端碎片，属Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型；C型11例，年龄均在3岁以上，肱骨小头骨化中心发育较好，带有较大干骺端骨块，属Salter-HarrisⅡ型。

二、手术方法

患者取仰卧位，麻醉生效后在患者上臂上段固定一止血带。常规消毒铺巾。术者一手把持患者骨折近端上臂，该手拇指置于患肘内侧髁处，另一手把持患肢前臂使前臂旋前、肘关节稍屈曲作纵向牵引，拇指向桡侧推挤内侧髁的同时，前臂外翻纠正尺侧移位；牵引时极度屈曲肘关节，纠正骨折端后移再行C-臂透视；数次轻柔闭合复位均未达到满意复位者，则行切开复位内固定术。驱血后给止血带充气，于肘外侧做一长约4 cm手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，从肱桡肌和肱三头肌间隙进入至骨折端，清除骨折端及关节腔内血凝块，骨折碎片及嵌插软组织。肘关节屈曲前臂旋前整复骨位，用2枚直径1.5 mm克氏针从肱骨外髁部位斜向内上方进针固定骨位，用1枚直径1.5 mm克氏针从肱骨近折端桡侧斜向内上髁部位进针固定骨位(若因患者肢体短小及手术铺单影响不易操作，也可从肱骨内上髁斜向外上方进针)。直视下见折端连续，无明显间隙及台阶，TV透视见骨位合适后，将克氏针尾折弯并剪短埋于骨外，松止血带，活动肘关节见功能正常，外观见提携角正常。冲洗切口，逐层缝合至皮肤，干净敷料包扎。伤肢以石膏托固定于屈肘约90°位。术后3周取出石膏行伤肢肘关节主动功能锻炼；术后视骨折愈合情况入院手术取除克氏针。手术前后X线片见图1。

图1 12月龄男性患者术前及术后X线片 A:患者伤后原始X线片,骨折远端向尺侧移位； B:术后第1天复查X线片，经肱骨外髁及肱骨内上髁交叉打入3枚1.5 mm克氏针固定骨位

结 果

本组26例随访8个月至3年6个月，平均2年1个月，术后无一例出现切口感染、骨筋膜间室综合征、神经血管损伤及骨化性肌炎等并发症，1例出现直肘。依据Flynn等[4]标准进行评价，优19例，良5例，一般2例，差0例，优良率92%。详细临床资料见表1。

讨 论

儿童全骺分离X线片诊断重点在于肱骨小头与桡骨头、肱骨远端与尺桡骨近端整体的对位关系。肱骨小头是肱骨远端最先出现的骨化中心，平均时间为1～26个月[5]。小于该年龄段的患者其肱骨小头骨化中心未出现，损伤多为 Salter-HarrisⅠ型骨折，骨折远端往往向内后侧移位，单从X线片表现不易与肘关节脱位相鉴别，这应结合儿童肱骨远端的生理特性来判断，由于儿童肱骨远端骺板强度较其周围关节囊及韧带弱，故骺板损伤较肘关节脱位明显常见。文献显示4岁以下的幼儿极少发生肘关节脱位，所以该类损伤应首先考虑肱骨远端全骺分离可能；对于该年龄段以上，肱骨小头骨化中心已出现的患者，该病的X线片表现主要应与肱骨外髁骨折或合并脱位相区别[6,7]。 二者区别的重点在于： ①骨折远端移位的方向：肱骨远端全骺分离其肱骨小头骨骺常随尺桡骨近端向后、内侧移位,而肱骨外髁骨折或合并脱位时其远端多向前、外侧移位；本组26例病例均为尺侧移位，其发生机制可能与骺板弧度存在一定关系，桡侧平坦而尺侧相对较陡，这样的解剖特点防止了骨折远端向桡侧的移位。②肱骨小头与桡骨头的对应关系：肱骨远端全骺分离时，肱桡关节对位正常；而对于移位明显的肱骨外髁骨折,肱骨小头与桡骨失去正常对应关系[8]。

对于儿童肱骨远端全骺分离治疗方式的选择，学术界大多倾向于首选闭合复位交叉克氏针内固定术，因为其创伤小、并发症少，且疗效确切。笔者认为对于移位较小或者容易闭合复位的肱骨远端全骺分离患者，因其骨折断端移位小，软组织损伤轻，手法复位难度小，术中复位对骨骺的进一步损伤也相对较小；术中经多次轻柔闭合复位不能达到满意骨位者，应及时选择切开复位，不能一味追求闭合复位而进行多次、暴力的复位，因为复位过程本身也可对肱骨远端骨骺造成不可估量的损伤[10]。Gilbert等[1]认为，正常患者肘关节正位X线片上肱骨干轴线应与尺骨轴线一致，而全骺分离的患者尺骨轴线往往向尺侧移位；同时全骺分离患者在侧位片上可以看到后侧移位的肱骨小头，以及一个小的、向后移位的干骺端骨片。Chou等[9]研究表明，利用肱骨干桡侧及尺侧皮质延长线与尺骨轴线的关系可指导术中复位，降低术后肘内翻发生率。他们认为在儿童正常肘关节正位片上，尺骨轴线应位于肱骨干桡侧及尺侧皮质延长线的范围内。

本研究中26例无一例出现肘内翻畸形，术后肘关节功能恢复良好，术后优良率达92%，与周海等[11]采用肘外侧入路治疗197例儿童肱骨远端全骺分离的优良率96.4%相近。笔者团队采用的治疗方式为经肘外侧入路，从肱桡肌和肱三头肌间隙进入至骨折端，可清除折端及关节腔内血凝块、骨折碎片及嵌插软组织，能较好暴露骨折断端，同时达到最大程度解剖复位，后期患者肘内翻发生概率低。另外，此入路未伤及后方伸肘装置，后期对肘关节功能影响较小。但本研究克氏针留针方式与其存在差异，本研究将克氏针剪短折弯后埋于骨外，而后者留于皮外。克氏针埋于骨外的优点在于术后克氏针松动导致术后骨位丢失可能性降低，缺点在于需要再次手术取出。本组病例受伤至手术平均时间为7.2天，最长为16天(术前、术后及术后5个月X线片及功能照见图2)，时间相对较长，这与我科长期接收偏远地区患者有关。受伤至手术的时间越长，折端骨痂生长的时间也就越长，此时不论是行闭合复位还是切开复位，清除骨痂暴露折端的过程中，都会对骨骺产生较大影响，直接影响患者预后。但若骨位已存在明显的尺侧嵌插移位，后期肘内翻已成定局，建议行切开复位内固定术，虽骨折断端已有骨痂生长，但早期骨痂与正常骨质存在明显差异，由远离骺板至骺板轻柔的剥离可暴露折端(这对手术医师经验有一定要求)，获得解剖复位。