供给侧视域下儿科医生可持续发展路径研究*

2021-03-12高汀曾亮李巍

中国卫生事业管理 2021年2期

高汀，曾亮Δ，李巍

(1.重庆医科大学，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院第一分院)

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件[1]。“健康中国2030”规划纲要指出，健康中国建设是实现人民健康和经济社会协调发展的国家战略。与此同时，习近平总书记在面对中国经济新常态形势下提出了“供给侧结构性改革”的重要观点。因此，要实现经济建设与国民健康的协调发展，在经济领域供给侧结构性改革的时代背景下，医疗卫生人才作为健康中国建设的实施者，其发展也应随着社会的改革趋势做出变革。

1 供给侧结构性改革对高等医学教育的影响

2015年11月，习近平总书记第一次提出了“供给侧结构性改革”。供给侧结构性改革(Supply-side Structural Reform)，是指从生产领域加强优质供给、减少无效供给，使供给体系更好适应需求结构变化，提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性，着力提高供给体系质量和效率[2]。

社会经济的发展与人民健康相辅相成，因此作为国民健康的守护者，医疗卫生人才同样要适应社会的发展，在人才培养路径方面作出相应的变革，输出符合社会需要的医学人才。劳动力是供给侧结构性改革的生产要素中具有创造能力和主观能动性的要素之一。创新是提高全要素生产率的最根本途径，同时也是供给侧结构性改革关键[3]。因此，医学人才作为我国核心人力资源之一，是拥有高素质的劳动力，是推动高等医学教育和医药卫生事业发展供给侧结构性改革的重要力量。

社会对医疗卫生人才的需求随着全面深化医疗卫生体制改革的进行而逐渐增大，我国医疗卫生机构的总诊疗人次在2018年达到了83.1亿，且自2010年起每年医疗卫生机构诊疗人次较上年均呈较大幅度上涨[4]。医学人才的发展规模和速度赶不上社会需求增长，造成了当下多学科的医学人才紧缺现状，产生了供需结构失衡的状况，其中以儿科医生紧缺最为突出。目前，我国0-14岁的儿童已经超过2.3亿人，根据相关政策文件要求，到2020年，每千名儿童所需要配备的儿科医生数要达到0.69名，而目前全国儿科执业医师数仅144 286名[4]，远达不到政策提出的要求，且伴随二孩政策的全面实施使得儿科医生的需求量进一步增加，紧缺问题可能会更加严重。因此，在儿科医生供需结构严重失衡的现状下，儿科医学人才培养路径改革要同经济领域的供给侧结构性改革方向一致，要以社会的需求为导向，把提高人才质量作为培养重点，以培养出符合现代社会需求变化的医学人才为目标。本文以重庆市儿科医生为例，分析当前儿科医生的发展现状，从供给侧结构性改革视域下为缓解儿科医生紧缺提出见解。

2 重庆市儿科医疗服务现状

当前，我国儿科医疗服务的现状体现为总体资源不足，儿科医生紧缺，优质资源稀缺，儿科医疗供需不平衡现象突出。目前重庆市共有儿童专科医院5家，仅有1家床位数达到800张以上，妇幼保健院(所、站)42家，床位数800张及以上的仅1家，优质儿科医疗机构不足。当前重庆市户籍人口0-14岁儿童数为529.48万名，占比达17.07%。2018年重庆市儿童医院所接收的诊疗人次达310.07万，整体接待诊疗人次超1000万，且近几年来呈逐年上涨趋势[5]。随着全面二孩政策的放开，儿童医疗服务的需求将继续上涨。以每千名儿童需配备0.69名儿科医生的要求来说，重庆市目前至少应有儿科医生3653名，数据显示2018年重庆市每千名儿童儿科执业(助理)医师数由2015年的0.59名上升至0.61名[6]，儿科医生数为3230名，短缺423名，儿科医生数量存在较大缺口。根据我市《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的实施意见》明确指示，到2020年全市每千名儿童儿科执业(助理)医师数要达到0.7名。近几年重庆市儿科资源发展情况如表1所示。

表1 重庆市儿科资源发展情况

3 重庆市儿科医生供需不平衡原因分析

儿童是社会可持续发展的重要资源。儿童的健康成长与国家各方面的发展和社会文明的进步有着密不可分的关系，同时也对整体国民素质的提高，建设人力资源强国具有重要战略意义。因此，对作为长江上游中心城市的重庆而言，儿科医疗的稳步发展必定十分关键。因此，为了不让儿科医生的紧缺成为阻碍重庆地区儿童健康成长的因素，重庆市儿科医疗服务资源必须要跟上发展的脚步。

3.1 儿科医学生资源注入不足

儿科医学生作为儿科行业最有力的后备军，应是儿科医疗领域最重要的人才来源。重庆市2019届儿科学专业毕业研究生的就业率为93.07%，排在医学类专业的第一位，远高于外科学(75.35%)和内科学(74.73%)[7]，可以反映出儿科行业的人才需求量很大。但是由于相关政策的调整，我国在1999年取消了本科儿科专业的招生，导致社会失去了最直接的儿科医生最重要来源。近年来也仅有重医在内的部分院校恢复了儿科本科的招生，但是培养的规模远远满足不了社会的需求。截至目前重庆市开展本科儿科专业招生的医学院校仅重庆医科大学一家，作为重庆市目前最主要的儿科人才输出地，该校2018年和2019年儿科专业本科计划招生数仅为247名，培养规模十分有限。面对儿科医生紧缺的社会现状，应从扩大人才的储备及人才培养源头出发，加强对医学类高校儿科专业的投入入手，从根源上做出应对。但是由于儿科医生的培养周期长，且政策导向下儿童数量的逐年增长，儿科医生的社会需求量会更大，儿科行业人才的紧缺状态可能还会持续一段时间。

3.2 儿科行业人才流失量较大

儿科医生补充不足的同时，人才的流失也是造成儿科医生紧缺的原因之一。在2011年至2014年短短三年时间内，我国儿科医生的总流失人数就已经达到了14 310人，占比10.7%，其中以35岁以下的儿科医生流失率最高(14.6%)，占所有年龄段的55%，儿童专科医院的流失率最低，流失率最高的是基层医疗机构，且学历越低流失率越大[8]。相关数据显示，2015年到2019年3月，短短几年时间重庆市儿科医生数量由2943名降至2602名，流失数高达341名。儿童这个群体由于发育和受教育程度的限制，难以对自己的状况作出准确的描述，问诊困难，使得儿科医生对病人病情的诊断难度较其他科室要大。同时，儿童的生理特性使得他们普遍的生病频率较成人大，并且他们病情变化快，用药量难以把控，需要儿科医生拥有丰富的经验做出及时准确的诊断。儿科医生工作量繁重，工作难度大，工作风险高是儿科行业人才流失的重要原因。

3.3 儿科行业执业环境吸引力有待进一步提高

工作压力大，工作时间长，薪酬待遇与付出不成比，这些都可以用来形容当下的儿科医生执业现状。由于儿科医生的基础数量不足，加之儿童就医的频率较高，特别是遇上流感季节的到来，儿科的就诊区更是人数爆满，同时伴随二孩政策的全面实施，新生儿数量的增长，儿童医疗服务的需求量将进一步扩大，超负荷的工作强度，对儿科医生的身心健康带来了巨大压力。同时，高强度的工作环境下儿科医生的薪酬待遇却得不到等价值的回报，是儿科队伍不稳定的又一大原因。中国大部分公立医院采取院科二级核算，医院科室分化严重，儿科创收有限[9]。由于儿科疾病的特点决定了用药少、检查少、耗材使用少，类似成人科的介入治疗和外科治疗相对较少，创收空间不高。同时我国儿科医疗诊疗费大量耗费在药品和医疗器械上，而体现儿科医务人员技术服务价值的医疗服务收费却很低。北京大学人民医院的儿科主任刘桂兰介绍，一种儿科退烧用药因剂型问题，大部分两三岁儿童会扔掉3/4左右，造成大量药品浪费，推高了诊疗费的同时却无法保障儿科医生的合理收入[10]。这就导致了儿科医生的收入待遇较其他科室处于劣势，技术价值得不到体现。根据一项调查显示，调查面向的四个省市自治区的儿科医生的平均工作量较医院其他科室人员多一半，但是收入却不足一半，付出和回报不成比[11]。因此，缓解儿科医生紧缺现状的又一关键是要合理考虑儿童医疗的特点，改善儿科医生执业环境，使儿科医生拥有职业归属感。

4 供给侧视域下缓解儿科人才紧缺的有效路径分析

4.1 加大对医科院校儿科专业的投入，构建儿科人才供需平衡机制

缓解儿科人才紧缺现状需要从源头着手，要向儿科领域注入更多预备人才，在基于社会需求导向下医学教育内涵式发展也要求医科院校必须建立人才培养与需求的供需平衡机制。重医儿科在长期的发展过程中始终坚持以国家需求为导向，在近15年累计培养本科生1485人、七年制710人、硕士1038人、博士203人，培养数量约占全国儿科医生总数的40%，成为我国儿科医疗服务的主力军[12]。重庆市政府应加大对儿科专业教育的投入和政策偏移，鼓励支持有能力开展本科儿科教育的高校进行儿科专业的开设，将儿科学专业化教育前移；对已开展本科儿科教育的高校加大财政投入，扩大儿科专业的招生规模。高校开展儿科定向生的招收，在一定范围内减免儿科专业学生的学杂费，提供一定的生活补助，增强儿科专业对生源的吸引力。同时，在日常培养中积极鼓励本科临床类专业的医学生报考儿科方向硕士研究生，同等条件下报考儿科方向硕士研究生时，招生单位可适当放宽招收条件，为重庆市儿科行业发展吸引更多的人才。

4.2 完善儿科住院医师规范化培训体系，推进一体化人才培养工作

儿科住院医师规范化培训是一项以提升医疗队伍整体素质为目的的活动，着力提高儿科医生临床能力，意在培养出能对儿童疾病做出科学快速诊断的具有高尚医德医风的儿科医生，是为社会输出儿科人才的重要手段。重庆市毕业后医学教育委员会要发挥其职能部门的作用，指导培训工作在各培训基地统一有序的开展，保证儿科医生质量。2019年重庆市共18家医疗单位开展了儿科住院医师规范化培训，共计划招收儿科专业学员140名。重庆医科大学附属儿童医院于2015年被评为国家住院医师规范化培训基地，该院构建了一套重庆医科大学附属儿童医院住培模式，该模式以临床为基础，学术为导向，医教协同双向并轨，运行体系科学，并根据国家和重庆市相关政策专项制定了经费管理细则，构建了基于形成性评价理论的完整的住院医师规范化培训过程管理考核体系，得到了一致的肯定并逐步推广应用[13]。同时作为医教协同改革背景下的探索，国家开展临床儿科专业“5+3”一体化教育，意在建立院校教育，毕业后教育，继续教育三阶段有机衔接的临床医学人才培养体系，以满足我国医药卫生事业不断发展对人才的新需求[14]。根据政策改革调整，重医在最近几年的招生计划中拿出50个名额用于招收临床医学“5+3”一体化(儿科学)的学生，后期需要加大投入，进一步扩大儿科专业的招生指标，保障优质儿科资源的输出。

4.3 统筹调配儿科资源，提高儿科医疗整体水平及资源利用率

重庆市儿科医疗资源大致体现为资源总体不足，优质资源紧缺，资源的利用不充分的状况。因此，在大力发展儿科医疗服务提高整体服务水平的同时，需对现已有的儿科资源进行合理的统筹调配，提高儿科资源的利用率。大力推进分级诊疗制度，各医疗机构应该根据自身的服务水平承担儿科就诊压力，合理分流患者，缓解儿科诊疗供需不平衡现状。基层医疗机构儿科医生应该充分发挥在儿童疾病预防和保健的作用，做到常见病多发病首诊在基层，社区定期开展儿童健康宣讲活动，提高居民的儿童健康素养，引导家长理性按需就医。各区妇幼保健院和综合性医院要同儿童专科医院、基层医疗机构有效联动，根据自身儿科服务水平接诊辖区及周边地区儿童，及时接收符合条件的转诊患儿，分担就诊压力。儿童专科医院以重大专科疾病、疑难复杂病例诊治为主，充分发挥专科医院的医疗资源优势，为区域儿科发展做好带头作用。在有条件的情况下构建儿科医联体，医联体既是推动分级诊疗制度落地的载体又是突破口，医联体内医师资源合理流动是提高医联体运营效率，发挥上下联动，使优质资源下移，提升区域整体医疗服务水平，缓解基层医疗机构人才匮乏的重要途径[15]。其中，重庆医科大学附属儿童医院是重庆地区唯一一家三甲儿童专科医院，其年均门诊量达到了200万人次。该院作为超级专科医院，肩负起区域儿科医疗发展的重任，于2017年牵头组建西部儿科发展联盟，同年12月，该院与市内39个区县61家儿科医疗单位联合组成重庆市儿科发展联盟，向各联合单位提供全方位的指导、帮扶，做到优质医疗资源共享，提高联盟内整体儿科服务能力，夯实了重庆市基层儿科诊疗水平，使优质儿科资源下沉，有效落实了分级诊疗在重庆市儿科领域的实施，带动重庆市儿科医疗团队的共同发展，有效缓解重庆地区儿科诊疗压力。

4.4 改善儿科医生执业环境，增强儿科岗位吸引力

工作负荷过大，整体薪资待遇不高，工作风险较高是当下儿科医生的职业现状。要使儿科行业吸引人才同时减少人才的流失，需要从改善儿科行业的执业环境，提升儿科医生职业归属感着手。薪酬激励作为公立医院激励手段中最具影响力及最直接的影响因素，与医生的工作满意度呈正相关性，与离职意愿呈负相关性，薪酬水平越高，医务人员对工作负担与压力感知水平越低，对工作客观环境、薪酬感知越积极[16]。因此要加快推进薪酬分配制度改革，要以儿科诊疗技术水平为参考依据适当提高医疗服务价格，保证儿科医生的医疗服务技术价值得到充分体现，激发儿科医生的工作积极性，从而推动儿科行业的发展进程。同时以习近平总书记“两个允许”重要指示为指导方向，医疗机构应该根据自身创收情况最大程度给予儿科医生薪酬上的补贴，提高儿科医生的待遇，从而调动他们的积极性。同时，重庆市政府应在政策方面对儿科医生职称晋升、岗位聘用等做出适当的倾斜，如将职称晋升周期进行适当缩短，淡化考核时对科研、论文方面的要求，将临床技术水平作为考核重点。从增强行业吸引力的目标出发，重塑一个良好的行业氛围，让儿科医生能在工作中获得幸福感，吸引新的人才进来，减少现有人才的流失，长远看来能有效缓解儿科医生紧缺的状况。

4.5 鼓励开展儿科医生转岗培训，及时缓解儿科医生紧缺压力

在儿科人才资源培养力度有限，现有儿科人才资源不足的情况下，开发其他儿科医生培养渠道。儿科医生转岗培训是让具有医学背景的医生通过一年标准化、规范的培训流程使其熟悉儿科专业理论知识，对儿童常见多发疾病可以独立的进行准确的预防和诊疗。因此，各地区全面贯彻落实《儿科医师转岗培训方案》，开展儿科医生转岗培训能在一定程度上及时缓解儿科医生紧缺的状况。自2016年起全国选取儿科(含儿外科)专业基地586个，重庆市共18个。同时，中西部地区累计有6688名医师经转岗培训合格后增加儿科执业范围。重庆市政府出台《关于促进儿童事业持续健康发展若干政策的意见》，要求到2020年累计培养转岗儿科医生400名。重庆医科大学附属儿童医院应该充分利用其优质儿科资源，合理利用现有资源，通过联合重医8所直属附属医院实现优质资源互动和发展，在资源互动基础上实现转岗，从而进一步增加重庆市儿科医生数量。