中国儿童细菌耐药监测组2020年儿童细菌耐药监测

何磊燕 付 盼 吴 霞 王传清 俞 蕙 许红梅 景春梅 邓继岿 王红梅华春珍 陈英虎 陈学军 张 婷 张 泓 陈益平 杨锦红 林爱伟 王世富曹 清 王 星 邓慧玲 曹三成 郝建华 高 巍 黄园园

抗菌药物在儿童中的广泛应用已经引起较为严峻的细菌耐药问题，监测临床儿科分离致病菌的分布和耐药变迁对儿科抗感染治疗尤其重要。为此，由全国三级甲等儿童教学医院组成的细菌耐药监测组(ISPED)每年对各家成员单位的耐药监测数据进行汇总和分析。现对2020年的细菌耐药监测结果进行统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 方法

1.1 菌株来源 2020年1月1日至12月31日ISPED中11所三级甲等医院上报的连续的细菌室检测菌株。

1.2 菌株纳入标准和排除标准 详见2018年ISPED发表的文献[1]。

1.3 细菌培养及鉴定 细菌分离和培养参照微生物学检验诊断常规进行。采用VITEK自动化细菌分析仪(法国，梅里埃)或MALDI-TOF/MS质谱鉴定仪(德国，布鲁克)进行菌种鉴定。质控菌株采用ATCC25922、ATCC25923、ATCC49619和ATCC66027。

1.4 抗菌药物敏感试验 抗菌药物敏感试验采用自动化细菌鉴定或药敏分析仪(Vitek2 Compact，法国，梅里埃)或纸片扩散法 (OXOID公司)，肺炎链球菌青霉素药物敏感性试验采用E-test(英国OXOID公司)做补充。质控菌株采用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC49619和ATCC49247，药物敏感性试验质量控制每周进行1次。

判断标准：参照2020年美国临床和实验室标准协会(CLSI) M100-S30文件推荐的判断标准[2]。

青霉素不敏感肺炎链球菌的检测：采用青霉素E试验条测定其MIC，脑膜炎株和非脑膜炎株分别按2020年CLSI M100文件相关标准判定为青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)、青霉素中介肺炎链球菌(PISP)或青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)。

1.5 耐药菌定义 碳青霉烯类耐药的肠杆菌目细菌(CRE)定义为对亚胺培南或美罗培南或厄他培南耐药者。由于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对厄他培南天然耐药，因此碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(CR-AB)和碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CR-PA)定义为对亚胺培南或美罗培南耐药者。CRE的耐药机制绝大多数是产碳青霉烯酶，但肠杆菌目中的变形杆菌、普罗威登斯菌属和摩根氏菌属对亚胺培南天然不敏感，其对亚胺培南的最低抑菌浓度(MIC)有所升高，是由于产碳青霉烯酶以外的其他耐药机制所致。多重耐药菌(MDROs)是指临床对≥3类抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

1.6 统计学分析 不同菌种和人群(新生儿组和非新生儿组)组间细菌耐药率统计分析采用WHONET 5.6统计分析软件。

2 结果

2.1 细菌分离株总体特征分析 共收集分离菌株42 786株。①ISPED中，重庆医科大学附属儿童医院9 321株，复旦大学附属儿科医院5 721株，浙江大学医学院附属儿童医院5 249株，深圳市儿童医院4 563株，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心3 643株，济南市儿童医院3 429株，上海交通大学医学院附属儿童医院3 414株，温州医科大学第二附属医院儿科3 350株，西安市儿童医院2 802株，河南省开封市儿童医院769株，吉林大学第一医院儿科525株。②年龄分布：≤28 d(新生儿组)5 177株(12.1%)，非新生儿组37 609株，其中～1岁组13 820株，～3岁组7 915株，～5岁组5 177株，>5岁组10 697株。③性别分布：男25 073例(58.6%)，女17 713例。

42 786临床分离株中，革兰阳性菌16 469株(38.5%)，革兰阴性菌26 317株(61.5%)，前10位分离菌株依次是：大肠埃希菌7 033株(16.4%)、金黄色葡萄球菌5 408株(12.6%)、肺炎链球菌4 212株(9.8%)、凝固酶阴性葡萄球菌3 129株(7.3%)、肺炎克雷伯菌2 992株(7.0%)、卡他莫拉菌2 580株(6.0%)、流感嗜血杆菌2 290株(5.4%)、铜绿假单胞菌2 033株(4.8%)、屎肠球菌1 219株(2.8%)和沙门菌1 193株(2.8%)。

主要分离菌在新生儿组和非新生儿组中分布不同，其中新生儿组前3位致病菌分别为金黄色葡萄球菌(19.3%)、大肠埃希菌(18.6%)和肺炎克雷伯菌(13.2%)，非新生儿组分别为大肠埃希菌(16.2%)、金黄色葡萄球菌(11.7%)和肺炎链球菌(11.2%)。

2.2 细菌分离株标本来源及不同分离部位主要致病菌

2.2.1 菌株的标本来源 42 786临床分离株中，主要标本来源依次为呼吸道标本(19 325株，45.2%，其中下呼吸道标本18 083株、上呼吸道标本1 242株)、脓液(8 528株，19.9%)、尿液(5 821株，13.6%)、血液(4 594株，10.7%)和肠道(2 687株，6.3%)。

2.2.2 不同标本来源主要分离株分布 表1显示不同标本来源前5位主要致病菌分布。下呼吸道标本中，分离率最高的为肺炎链球菌(21.7%)和金黄色葡萄球菌(16.1%)；上呼吸道标本中，化脓性链球菌(49.7%)和金黄色葡萄球菌(15.9%)为主要分离菌；脓液、尿液、无菌体液和生殖道分泌物中分离率最高的是大肠埃希菌，分离率分别为34.7%、38.4%、19.2%和19.1%；肠道标本中，沙门菌属分离率最高(74.5%)；血液和脑脊液中凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高，分别为50.7%和42.0%，但不排除标本采样时的污染可能，应结合临床症状和指征判断是否为致病菌。

表1 2020年ISPED监测42 786株细菌标本分布及其前5位致病菌分析(%)

2.3 革兰阴性菌耐药监测数据分析

2.3.1 肠杆菌目细菌耐药监测数据 肠杆菌科细菌共分离到15 251株，占比前3位的致病菌分别为大肠埃希菌(46.1%)、肺炎克雷伯菌(19.6%)和阴沟肠杆菌(5.9%)。此外，沙门菌属是儿科肠道主要致病菌，其总体分离率为13.8%(2 108株)。

表2显示，3种主要的肠杆菌科细菌中，①大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的耐药率均>50%，对氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南、庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星耐药率均>30%；②肺炎克雷伯菌对头孢唑林耐药率>50%，对Ⅱ～Ⅲ代头孢耐药率在30%～50%，对氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、环丙沙星和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药率均>30%；③阴沟肠杆菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、Ⅰ～Ⅱ代头孢菌素和头霉素类抗菌药物天然耐药，对Ⅲ代头孢菌素耐药率>30%。

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对美罗培南耐药率分别为2.5%、13.4%和8.2%。

表2 2020年ISPED监测数据中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌分离株耐药情况(%)

肠杆菌目细菌中，共分离到2 108株沙门菌属，其对氨苄西林有较高耐药率(77.7%)，对氨苄西林/舒巴坦和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药率>35%，对头孢曲松耐药率20.9%。

2.3.2 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药性分析 表3显示，铜绿假单胞菌总体耐药率较低，对氨曲南耐药率>10%，对其他抗菌药物耐药率均<10%；鲍曼不动杆菌总体耐药率较高，对头孢他啶、头孢吡肟、酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类抗生素、庆大霉素、环丙沙星和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑等多种抗生素耐药率均>30%；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对美罗培南耐药率分别为9.5%和33.5%。

表3 2020年ISPED监测铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率(%)

2.3.3 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性分析 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产β-内酰胺酶率较高，分别为64.7%和98.9%。

流感嗜血杆菌对氨苄西林和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药率较高，分别为72.0%和65.7%，对头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦均接近或>50%，对阿奇霉素、头孢曲松和左氧氟沙星的不敏感率分别为42.5%、2.9%和0.3%。

卡他莫拉菌对阿奇霉素、头孢曲松和左氧氟沙星不敏感率分别为40.5%、3.3%和0，对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、氯霉素和阿莫西林/克拉维酸耐药率分别为9.1%、1.1%和0.8%。

2.4 革兰阳性球菌耐药监测数据分析

2.4.1 葡萄球菌属耐药监测数据分析 表4显示，金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为31.5%，对青霉素、红霉素和克林霉素耐药率分别为92.5%、58.2%和44.5%，对其他多种抗生素，如庆大霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的耐药率均<10%。凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林耐药率为75.9%，对青霉素和红霉素耐药率高达93.1%和81.4%，对克林霉素、左氧氟沙星和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药率均>30%，对环丙沙星耐药率>25%。

2.4.2 链球菌属耐药性分析 本次共分离到链球菌属5 998株，其中肺炎链球菌和化脓性链球菌分离率最高，分别为70.2%(4 212株)和13.3%(800株)。

肺炎链球菌中，仅19株来源于脑脊液(0.5%)，青霉素不敏感菌株(PNSP)比例为94.7%(18株)，其中PRSP和PISP比例分别为31.6%和63.1%。头孢曲松和美罗培南耐药率分别为37.5%和31.2%；非脑脊液来源分离株中，PNSP比例为15.1%(633株)，其中PRSP与PISP比例分别为1.9%和13.2%。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的耐药率较高，分别为97.7%、95.0%和57.9%，对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率较低(0.2%和0.1%)，未发现万古霉素或利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。

表4 2020年ISPED监测数据中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况(%)

800株化脓性链球菌对青霉素和头孢曲松均100%敏感，其对左氧氟沙星耐药率较低(0.1%)，对红霉素和克林霉素耐药率高，分别为92.8%和92.0%，未发现万古霉素或利奈唑胺耐药的化脓性链球菌。

2.4.3 肠球菌属耐药性分析 共分离到肠球菌属细菌2 450株，主要为屎肠球菌(1 219株,49.8%)和粪肠球菌(926株,37.8%)。

屎肠球菌耐药性较高，对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星和红霉素均显示较高耐药率，分别为90.5%、89.2%、67.0%、55.1%和75.3%，对高浓度(500ug·m-1)庆大霉素耐药率为38.9%，对呋喃妥因耐药率为10.1%(尿液分离株)。

除对红霉素显示较高耐药率(57.2%)外，粪肠球菌总体耐药率较低，其对高浓度庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星耐药率分别为31.3%、14.7%和11.7%，对青霉素、氨苄西林和呋喃妥因耐药率仅为4.6%、3.6%和1.8%，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的肠球菌。

2.5 儿科MDROs的分布特征和耐药监测 本研究对以下MDROs的分布特征和耐药情况进行汇总： CRE、CR-PA、CR-AB、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)。

2.5.1 MDROs的主要标本来源 表5显示此次共监测5 523株MDROs，其中痰液是CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA的最主要标本来源。CRE主要来源于痰液、尿液和血液标本；CR-AB和CR-PA主要来源于下呼吸道标本；MRSA主要来源于痰液和脓液标本；MRCNS主要来源于血液标本(73.0%)。

表5 2020年ISPED监测MDROs的标本来源(%)

2.5.2 CRE、CR-AB和CR-PA分布特征和耐药性监测 15 251株肠杆菌目细菌中(新生儿组2 328株，非新生儿组12 923株)，共分离到CRE 750株，检出率为4.9%，其中新生儿组与非新生儿组的检出率分别为4.8%(111株)和4.9%(639株)。在CRE构成中，肺炎克雷伯菌株占比最高，为47.9%(359/750)，其次为大肠埃希菌(20.3%，152/750)，阴沟肠杆菌和产气肠杆菌分别为11.9%(89/750)和7.5%(54/750)。

表6显示，CRE菌株对多种抗生素高度耐药，其中对氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶和头孢曲松耐药率均>90%；对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟和头孢西丁耐药率>80%；对氨曲南、庆大霉素、左氧氟沙星、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和呋喃妥因(尿液分离株)的总体耐药率>40%。

表6 2020年ISPED监测数据中对碳青霉烯酶耐药的肠杆菌目、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌耐药情况对比(%)

表6显示，2 033株铜绿假单胞菌中(新生儿组72株，非新生儿组1 961株)，CR-PA总体检出率为9.5%(194/2 033)，其中新生儿组和非新生儿组CR-PA检出率分别为19.4%(14/72)和9.2%(180/1 961)。CR-PA对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氨曲南和左氧氟沙星耐药率均>30%，对哌拉西拉/他唑巴坦、头孢吡肟和环丙沙星耐药率均>20%，对头孢他啶/阿维巴坦耐药率为5.6%。新生儿组对大部分抗菌药物的耐药率均明显低于非新生儿组。

表6显示，1 140株鲍曼不动杆菌中(新生儿组182株，非新生儿组958株)，CR-AB总体检出率为33.5%(382/1 140)，其中新生儿组CR-AB检出率(14.8%，27/182)明显低于非新生儿组(37.1%，355/958)。CR-AB总体、新生儿组和非新生儿组的耐药均较为严重，对多种抗生素总体耐药率均>60%，酶抑制剂的复合制剂中，以头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低(63.6%)，对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率均>90%。

2.5.3 MRSA和MRCNS分布特征和耐药性监测 表7显示，MRSA和MRCNS检出率分别为31.5%(1 704/5 408)和75.9%(2 375/3 129)。其中，MRSA对克林霉素和红霉素耐药率分别为64.8%和73.4%，显著高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)的34.1%和50.5%。MRCNS对多种抗生素显示较高耐药水平，对庆大霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、克林霉素和红霉素耐药率均显著高于甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。

表7 2020年ISPED监测数据中MRSA和MRCNS耐药情况(%)

3 讨论

2020年ISPED监测组共监测全国11家儿童医院或综合医院儿科有效病原菌42 786株，与2019年相比减少了43.9%。菌株数量的明显减少可能是由于2019年12月新冠疫情出现后，国家及各城市制定不同政策，提倡戴口罩、减少出行、学校停止授课、部分城市采用线上教学等方式，减少了包括学校在内的各类场合聚集的发生，使得以呼吸道感染为主要就诊原因的患儿数量骤减所致。本次监测中发现，分离前5位的致病菌分别为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌。呼吸道是主要的标本来源(45.2%)，较去年减少了约10%，其中下呼吸道来源比例42.3%，其主要致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，而上呼吸道感染的最主要致病菌为化脓性链球菌(49.7%)；凝固酶阴性葡萄球菌是血液和脑脊液来源的最主要致病菌；大肠埃希菌是尿液、脓液、无菌体液和生殖道分泌物的首位致病菌；沙门菌属和弯曲菌属是引起儿童肠道感染的最主要致病菌。新生儿组前3位致病菌分别是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，非新生儿组前3位致病菌分别是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎链球菌。

由于抗菌药物的不合理使用等原因，近年来MDROs在儿童群体的检出率逐年升高，增加了临床治疗的难度，导致住院成本提高、住院时间延长，也是当前院内感染控制的难点[3]，国家卫生计生委等多部门联合制定并发布了《遏制细菌耐药国家行动计划2016-2020年》，以积极应对细菌耐药带来的挑战。本年度监测数据显示，CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA在儿童患者中较为常见，主要分离于呼吸道标本，这表明呼吸道MDROs定植或感染仍严重威胁我国儿童患者健康，也是发生院内感染的高风险因素。

CRE在儿科已较为普遍，临床预后较差。据文献报道，美国儿童CRE的感染率在1999至2000年为0，在2011至2012年上升到0.47%，其中肠杆菌属细菌上升最为明显，从1999年的0%上升到2012年5.2%[4]，但目前针对国内儿科群体的总体耐药监测数据尚不充分。ISPED耐药监测数据表明，2020年CRE总体检出率为4.9%，比2019年(8.2%)略有降低，低于同期以成人为主的中国细菌耐药监测网(CHINET)数据(2020年CRE比例为11.8%，11 832/110 579)；其中CRE检出率在新生儿组与非新生儿组接近，分别是4.8%和4.9%。在CRE构成中，以碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)构成比最高，占47.9%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为11.3%和13.4%，与ISPED 2019年监测结果相比(2019年亚胺培南、美罗培南耐药率分别为17.9%和20.6%)有较为明显的下降趋势。2020年受新冠疫情影响，医院感染与控制措施比以往更严格，手卫生、环境卫生、各项隔离措施以及医务人员对感控工作的重视和意识程度加强，使得CRE在院内传播减少，这可能是2020年CR-KPN检出率明显降低的原因。本次监测结果提示，CRE除主要引起呼吸道感染外，还有近8%的CRE导致了血流感染，这类患儿多分布于ICU、新生儿及血液科病区，患儿临床症状通常较为严重，预后较差，所以仍应高度警惕CRE在儿科中的广泛播散。

鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是引起院内感染的最主要非发酵革兰阴性杆菌，鲍曼不动杆菌具有很强的抗干燥能力，因此能在干燥的表面存活数月，鲍曼不动杆菌感染导致的预后不良主要原因是其产生的抗生素耐药性，鲍曼不动杆菌拥有一个由45个耐药性基因组成的主要耐药性基因组岛，促进了对多种抗生素类的耐药性[4]。铜绿假单胞菌通常具有多种耐药机制，并能在恶劣环境中生存。CR-AB和CR-PA引起的感染多发生在ICU、新生儿和内科病区，患儿多存在多器官受损、长期住院或免疫力低下等情况。本次监测数据显示鲍曼不动杆菌对多种抗生素耐药率较2019年有明显降低，这可能与2020年医院感控措施明显加强、鲍曼不动杆菌分布在ICU等重点病区的比例略有降低存在一定程度的关联。其中CR-AB检出率从2019年54.%降至2020年的33.5%，CR-PA检出率从2019年23.2%降至2020年9.5%，变化趋势与CHINET 2020年的变化一致[5]。耐药率出现明显下降可能与2020年新冠疫情大背景下，各医院感染防控体系管理比疫情前更加严格完善有关，一定程度上降低了鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等导致的医院感染的发生。CR-AB在非新生儿组的检出率高于新生儿组，CR-PA则相反。

金黄色葡萄球菌是环境中广泛分布的一种革兰阳性菌，由金黄色葡萄球菌引起的血流感染患者中MRSA比例为3%，在肿瘤患者中，这一比例高达44%，6个月病死率为43.2%[6]，MRSA也是导致院内感染的重要致病菌之一。MRSA的出现严重威胁儿科，尤其是新生儿的健康。ISPED 2020年监测数据表明，金黄色葡萄球菌是新生儿分离的首位致病菌。其中MRSA总体检出率为31.5%，略低于2019年(35.0%)，但连续几年一直维持在30%以上。相比MSSA，其对多种抗生素显示更高耐药水平，治疗难度更大。近年来，已有较多实验室开展对MRSA主要耐药基因MecA的筛查，达到快速检测的目的，尽早对患者进行有效隔离和治疗，减少院内感染的发生。肺炎链球菌是儿童呼吸道和中枢神经系统感染的常见致病菌，是引起下呼吸道感染和死亡的主要原因，其造成的5岁以下儿童死亡人数超过其他多种病原体总和而占首位[7]。化脓性链球菌是引起儿童猩红热的致病菌，15%～30%的儿童咽炎是由化脓性链球菌感染引起[8]。本研究结果提示这两种链球菌对红霉素和克林霉素耐药率均>90%，化脓性链球菌对包括青霉素、头孢菌素在内的多种抗生素仍高度敏感；脑脊液来源与非脑脊液来源的肺炎链球菌中，PNSP的比例分别为94.7%和15.1%，两者差异明显。卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶率较高，分别为98.9%和64.7%。ISPED 2017至2020年监测数据提示，流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶率分别为59.6%[9]、61.1%%[1]、63.9%[10]和64.9%，呈现逐年缓慢升高的趋势。

儿童细菌性感染较为常见，细菌耐药问题给临床治疗带来极大挑战。监测MDROs，如CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA，对临床遏制耐药菌的播散和抗感染治疗意义重大。令人欣喜的是，本次监测显示MRDOs数量减少，对大部分抗菌药物耐药程度有所降低，但遏制细菌耐药工作任重而道远，各医院微生物实验室对细菌耐药的有效监测及定期反馈、院感防控体系的科学建设、抗菌药物合理使用是做好这项工作的基本条件，建立有效的多学科协作机制，对遏制儿科耐药菌的发生和播散至关重要。