急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后预后不良危险因素的研究

黄攀攀 刘学文

脑卒中具有发病率高、致残率高、再发率高、死亡率高的特征[1],其中缺血性卒中约占脑卒中的80%左右[2]。目前认为，静脉应用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)治疗是发病时间<4.5 h的急性缺血性脑卒中(AIS)患者最有效的治疗方法之一，且静脉溶栓治疗时间越早，病变血管的再通率就越高,预后效果越好[3-4]。但临床中并非所有溶栓患者均能获得良好预后，个体间存在一定差异。本研究以接受rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者为研究对象，收集其相关临床资料进行回顾性分析，以探讨导致预后不良的影响因素。

对象与方法

1.对象：2017年1月～2019年5月于我科行rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者97例。纳入标准：(1)发病时间<4.5 h；(2)神经功能损伤的体征持续存在时间>1 h；(3)头颅CT检查结果排除出血、占位等病变且责任病灶未显现。排除标准：(1)存在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]中提到的rt-PA禁忌证；(2)病例资料不完整；(3)意识状态差以致不能准确完成美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分者。随访90天记录患者的改良Rankin量表(mRS)评分，将mRS评分≤2分者分为预后良好组(77例)，mRS评分>2分者分为预后不良组(20例)。本研究经过我院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

2.方法

(1)治疗方法：对溶栓前伴有高血压、高血糖的患者及时给予降压、降糖治疗，达到国际安全值范围后启动静脉溶栓治疗，并实时监测血压、血糖。rt-PA初始剂量为0.9 mg/kg，最高剂量不超过90 mg，其中将总剂量的10%于1 min持续静脉推入，余90%用0.9%的灭菌生理盐水稀释后60 min内持续静脉泵入。同时予以营养脑神经及对症治疗。溶栓过程中患者如出现头疼、恶心呕吐或病情恶化，及时复查头颅CT评估有无颅内出血。溶栓24 h后复查头颅CT，无颅内出血者予以抗血小板聚集药物治疗。

(2)观察指标：入院后完善血糖、血压、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)测定，收集既往病史及发病时间，记录门诊到溶栓开始时间(DNT)、发病至溶栓时间(ONT)、各阶段NIHSS评分(溶栓前、中、结束及溶栓后1天、7天)。根据相关辅助检查(头颅磁共振、血管超声、血管造影等)进行缺血性脑卒中病因分型(TOAST分型)，包括:大动脉粥样硬化型(LAA)、小动脉闭塞型(SAO)、心源性栓塞型(CE)、不明原因型(SUE)、其他原因型(SOE)。

结 果

1.两组患者临床资料比较：两组患者的年龄、性别、体重、rt-PA剂量、有高血压病、糖尿病、脑卒中、心房颤动(简称房颤)病史及吸烟史、饮酒史患者的比例、DNT、ONT、TG、LDL-C、TC、HDL-C水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者的溶栓前血压、血糖、各阶段NIHSS评分、TOAST分型比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.rt-PA静脉溶栓治疗AIS患者预后影响因素的多因素logistic回归分析结果：溶栓后1天NIHSS评分升高(OR=1.736，95%CI0.997～3.022，P=0.047)、溶栓后7天NIHSS评分升高(OR=2.195，95%CI1.144～4.211，P=0.018)是rt-PA静脉溶栓治疗AIS患者预后不良的独立危险因素，见表2。

表2 rt-PA静脉溶栓治疗AIS患者预后影响因素的多因素logistic回归分析

3.NIHSS评分对静脉溶栓治疗AIS患者预后评估价值的ROC曲线分析结果：溶栓后1天、7天NIHSS评分预测AIS患者溶栓治疗预后的曲线下面积(AUC)分别为0.901、0.944，表明两者对AIS患者溶栓治疗预后均有预测价值，且溶栓后7天NIHSS评分对预后的预测能力更强。见图1。

图1 溶栓后1天、7天NIHSS评分对静脉溶栓治疗AIS患者预后评估价值的ROC曲线分析

4.TOAST分型分析：各分型的占比分别为：LAA 34.0%(33/97),SAO 47.4%(46/97),CE 8.3%(8/97),SUE 10.3%(10/97),SOE 0%。两组患者TOAST分型比较结果显示，预后不良组中LAA比例最高(60.0%，12/20)，且明显高于其他亚型(SAO 15.0%,CE 10.0%,SUE 15.0%,SOE 0,P均<0.05)；预后良好组中SAO比例最高(55.8%，43/77)，且明显高于其他亚型(LAA 27.9%,CE 7.8%,SUE 9.1%,SOE 0%,P均<0.05)。在各TOAST分型中，LAA预后不良率最高，为36.4%(12/33)，其次为SUE(30.0%，3/10)、CE(25.0%，2/8)，SAO(6.5%，3/46)最低。

讨 论

AIS形成的原因较多，主要原因是由于血管管腔内生成粥样硬化斑块和血小板不断集聚形成附壁血栓引起管腔狭窄或闭塞，导致供血区域脑组织发生病变。AIS发生初期，梗死灶周围出现缺血半暗带区，若早期恢复梗死区域血液灌注，半暗带区内的部分受损脑细胞可恢复正常生理功能。rt-PA能特异性地与栓子表面纤维蛋白结合，将纤维蛋白酶原转化为纤维蛋白溶酶，将栓子溶解，使血管再通，恢复缺血区域血流再灌注，改善溶栓患者的症状及预后[5]，因此现已被各指南推荐使用[3-4]。本研究表明，溶栓前血压、血糖、溶栓各阶段NIHSS评分、TOAST分型与溶栓治疗预后不良相关，其中溶栓后1天、7天NIHSS评分升高是预后不良的独立危险因素。相关研究发现，入院时高血糖患者与入院时血糖值在正常范围内的AIS患者比较，其病死率和不良预后发生率更高[6-7]，本研究证实溶栓前高血糖与不良预后具有一定的相关性。Ahmed等[8]研究发现，溶栓前血压与预后呈现出“U”型曲线关系，收缩压处于140～150 mmHg的AIS患者预后最好，血压过高或过低患者的预后均较差，可能原因为血压过高有加重脑组织水肿的风险，而血压过低则容易导致脑组织血流灌注不足。本研究结果证实，溶栓前血压与溶栓预后具有相关性，但最佳的血压控制范围至今尚无统一结论。NIHSS评分主要反映AIS患者的神经功能缺损情况，是一项评估病情严重程度的重要指标，NIHSS评分分值越高表明神经功能缺损越重、梗死面积越大、继发脑损伤也越重[9]，目前被广泛应用于AIS患者的严重程度评定。多项研究发现，入院时NIHSS评分是患者3个月预后不良的影响因素[10-11]。本研究结果显示，溶栓各阶段NIHSS评分均影响患者预后，且溶栓后1天、7天NIHSS评分是预后的独立影响因素；ROC曲线分析结果显示，二者与90天mRS评分具有明显相关性，且后者AUC值更大，反映预后的能力更强，与Xu等[12]的研究结果大致相符。TOAST分型是根据缺血性脑卒中的发病特点、病理生理特征并结合影像学等辅助检查结果进行的病因分型。国外一项研究对235例AIS患者进行回顾性分析发现LAA型最多，占59.6%[13]；而国内有研究对214例AIS患者进行研究发现SAO型最多，占47.7%[14]；本研究数据结果与后者接近，SAO型最多，占47.4%。国内外研究结果的不一致可能与多种因素相关，如地域、种族、基因、饮食等。本研究还发现LAA型AIS患者预后不良的发生率较高，约为36.4%，而SAO型最低，约为6.5%，主要是因为前者病变部位多位于大动脉，病变导致脑缺血面积更大，患者神经功能缺损更重、预后更差；而后者病变部位多位于穿支小动脉，梗死面积较小，患者神经功能缺损较轻、预后恢复较好；以上结果提示,在制定治疗方案时，应首先进行病因分型，针对不同类型制定相应的治疗方案指导临床治疗。

综上，AIS患者静脉溶栓早期的NIHSS评分与预后明显相关，尤其是溶栓后1天和7天的NIHSS评分，能够较大程度地预测溶栓预后，对临床治疗有指导作用。此外，溶栓前血压、血糖、脑卒中病因分型等均可影响患者预后，对临床溶栓治疗具有重要指导意义。但本研究为单中心回顾性研究，且样本量较小，因此需要大规模、多中心研究进一步对本研究结论进行论证。