以问题为基础的学习+ 文献沙龙教学方法在神经外科临床带教中的应用

倪苗

京山市人民医院神经外科，湖北 京山 431800

神经外科是临床重要学科之一，具有解剖知识抽象、专业术语繁多、理论体系复杂等特点，正因如此需要临床见习生具有较强的专业性和综合性，使其能在短时间内有效构建知识框架[1]。 但就目前而言，神经外科资历尚浅的临床见习生实践经验较为缺乏，为了提升其专业能力，就需对其实施带教培训[2]。 以往，临床带教中常用的基于授课的学习法（LBL）因课程内容抽象、枯燥，教员较为侧重传授书本知识，严重忽略对学员创新意识及自主意识的培养，促使其无法充分发挥主观能动性，无法适应神经外科的发展。 基于问题的学习（PBL）、文献沙龙是当前临床带教过程中常用的两种教学模式，这两种模式利于培养临床神经外科见习生终身自学能力，促进其积极探索临床工作中遇到的各类问题，从而起到良好的教学效果[3]。PBL 是一种将病例作为先导，问题作为基础，通过积极鼓励学生自主学习，提倡基于问题实施启发式教学，从而促进学生创新思维、独立自学能力、合作和分析问题解决能力提升；文献沙龙则是当前国内外针对医学生的教育中应用最为广泛的教学方式[4]。 与以往传统的LBL 对比，这两种教学模式更强调发挥学生主观能动性，而如何应用这些临床教学模式，促进临床神经外科见习生综合性能力提升，是当前神经外科教学的重点。 该次研究2017 年1 月—2019 年1 月和2019 年3月—2021 年3 月该院神经外科本科实习生各30 名为研究对象，旨在探讨在神经外科临床带教中应用以问题为基础的学习联合文献沙龙教学方式的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别选择2017 年1 月—2019 年1 月和2019 年3月—2021 年3 月该院神经外科各30 名本科见习生为研究对象，前一阶段临床带教中实施传统教学模式（对照组），后一阶段临床带教中实施以问题为基础的学习联合文献沙龙教学方法（观察组）。观察组：男性18 名，女性12 名；年龄25～30 岁，平均年龄（27.78±1.01）岁。对照组：男性17 名，女性13 名；年龄25～29岁，平均年龄（27.86±1.03）岁。 两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该次研究中授课教师均为临床神经外科资历较深讲师，共实施两个月的培训教学。

1.2 方法

对照组实施传统教学模式：带教老师做主导，讲师在授课前需要制作多媒体课件和教案，并提前将授课提纲发放给各个见习生，并嘱咐各个见习生提前做好相应的预习准备，授课需要在多媒体及室内进行，主要以投影展示多媒体课件知识进行讲解。讲解内容为神经外科疾病相关知识，并针对各种原因所致的颅脑损伤、脑血管性疾病、脑和脊髓肿瘤、先天性畸形、中枢神经系统感染性疾病等5 种病种进行详细讲解，授课2 次/周，授课时间为60 min/次。 另外，两组见习生还需进行预定患者临床教学查房工作，并根据典型病例实施相应的讲解和归纳总结。

观察组实施以问题为基础的学习联合文献沙龙教学方法：带教老师将见习生均分为6 个小组完成见习带教任务。 带教过程中严格依据六步式教学模式实施，具体教学过程为：①典型病例展示。带教老师应依据神经外科的规培计划纳入存在教学意义的代表性案例，例如各种原因所致的颅脑损伤、脑血管性疾病、脑和脊髓肿瘤、先天性畸形、中枢神经系统感染性疾病等5 种病种，收集典型临床病例的一般资料、具体病史、病程进展、实验室检查、影像学资料、具体治疗方案、病情预后状况以及出院随访观察等，部分病例可在征求患者及其家属的同意后获取与病情相关的音频、视频以及照片等详细资料。在授课前见习生需要提前预习带教老师提供的学习内容，查询资料的问题，其中主要包括各种典型病例流行病学史、发病诱因、发病机制、临床诊断、治疗原则、经治疗后可能发生的并发症以及预后等多个方面，依据不同疾病设计对应的问题，在设计问题过程中需要基于教学大纲要求。②查阅相关资料。首次授课前，带教老师需要提供病例，并要求见习生利用专业期刊、教科书、互联网等途径，组内相互查阅资料，经充分讨论后提出初步治疗方案，并提出应用已掌握的知识不能够有效解决的问题。③见习查房。带教老师应做示范性问诊、相关诊疗操作，在此过程中需让学生详细书写患者的病史、体格检查、辅助检查结果、治疗反应状况以及必要的病程记录等。④组织讨论。带教老师全面主持讨论，6 个小组见习生代表将小组研究成果充分展示，并对相关典型病例中所涉及的问题加以解答。对于持相同观点的小组不再重复，重点针对存在较大争议的问题进行讨论，带教老师可引导见习生将所学的理论知识联系实际。 ⑤文献沙龙。 在讨论过程中对于存在争议的问题，带教老师需要求6 个小组见习生查阅医学文献，并分派各组见习生代表通过幻影灯汇报的形式对疾病的背景知识加以介绍，同时充分汇报相关实验方法、结果、讨论等，侧重强调该文献对临床所具备的指导性意义。 ⑥评价总结。 带教老师通过观察6 个小组见习生的总体汇报及讨论状况，对该病例的诊治特点加以总结，并通过与当下研究新进展相结合，解答学生存在的困惑，同时提出学生在查阅资料、文献过程中尚需改进的地方。

1.3 观察指标

带教结束后需对两组进行临床神经外科客观题和病例分析题测试，该次测试的客观题和病例分析题分为填空题和选择题，两项测试题总分值均为100 分，分值越高提示见习生对神经外科相关基础知识的掌握程度越高；同时采用该院自制问卷调查表对两组教学模式进行评价调查，教学模式主要针对见习生个人进行评估，主要评估激发学习兴趣、提高自学能力、提高知识理解能力、提高临床思维能力、拓展知识范围等方面，每个方面总分值均为20 分，分值越高表示教学模式有效性越高；统计两组对该次教学模式的满意度，总分值为100 分，＞80 分为非常满意，60～80 分为满意，＜60 分为不满意，满意度＝（非常满意人数+满意人数）/总人数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较经t 检验，计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较经χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组见习生客观题和病例分析题测试评分比较

观察组客观题和病例分析题测试评分较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组见习生客观题和病例分析题测试评分比较[（±s），分]

表1 两组见习生客观题和病例分析题测试评分比较[（±s），分]

组别客观题病例分析题观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值94.67±4.25 86.35±3.56 8.219＜0.001 95.13±4.33 86.44±3.51 8.539＜0.001

2.2 两组见习生教学模式评价调查评分比较

观察组激发学习兴趣、提高自学能力、提高知识理解能力、提高临床思维能力、拓展知识范围等方面评分均较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生教学模式评价评分比较[（±s），分]

表2 两组学生教学模式评价评分比较[（±s），分]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值激发学习兴趣18.73±1.28 14.59±1.02 13.854＜0.001提高自学能力提高知识理解能力18.75±1.31 14.63±1.04 13.491＜0.001 19.14±1.13 14.99±1.11 14.350＜0.001提高临床思维能力 拓展知识范围19.04±1.09 15.03±1.14 13.925＜0.001 18.98±1.24 15.64±1.04 11.303＜0.001

2.3 两组见习生教学模式满意度比较

观察组对教学模式满意度较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组见习生教学模式满意度比较[n(%)]

3 讨论

Barrows 教授自1969 年将PBL 引入医学教育领域后，该教育模式便备受国内外医学教育领域推崇，且逐步成为了其主要教学手段。 相对比大多数欧美国家来说，我国引入PBL 教学模式更晚[5]。 上海第二医科大学于20 世纪80 年代后期率先引进PBL 教学模式，自此后不断探索PBL 在医学教育领域中所具备的价值。 紧接着，国内多家高校，例如空军军医大学、北京医科大学等分别将PBL 教学模式应用于医学教育领域的部分课程中，并取得了理想的成效[6]。

文献沙龙是国内外医学生教育及临床医生培训过程中应用最为广泛的教学手段，由于文献沙龙组织形式富有多样化，且具有较强的互动性及时效性，可协助临床医学生、医生追踪最新、最全的文献资料，以此对学科发展前言新理论及新知识作进一步了解[7]。 在该次研究过程中，对神经外科本科见习生予以以问题为基础的学习联合文献沙龙教学方法的临床带教新模式。通过研究结果可见，观察组客观题和病例分析题测试评分较对照组更高（P＜0.05），可见，两种教学模式联合应用可促进见习生临床实际问题解决能力提升。

自21 世纪起，随着脑科学的发展，神经外科也在不断进步，广大神经外科医生逐步认可并接受循证医学理念，同时将其广泛应用于各层次医学教育中[8]。该次研究发现，在观察组的临床带教中的应用以问题为基础的学习联合文献沙龙教学方法，不仅可以让见习生从实际病例入手，并经由阅读文献，明确临床决策最佳依据，而后再将这一系列依据灵活应用到临床实践中。在实施以上教学方式时，在教学实践中充分融入循证医学理念，不仅利于促进学生解决临床实际问题的能力提升，还能促进其在带教过程中形成良好的临床思维模式，便于理解各项诊疗措施的主要目的以及如何有效获取临床证据，并在临床诊疗中充分应用，从而提高诊疗的有效性[9-10]。

随着时代的发展，现代医学逐步开始从经验医学模式过渡至循证医学模式，过渡期间循证医学证据已彻底覆盖以往部分传统诊疗经验[11]。 从该次研究中可见，以问题为基础的学习联合文献沙龙教学方法在神经外科临床带教中的应用，全面实现临床实际病例与科研事例相结合，在带教期间见习生可以通过在实际病例中不断发现临床实际存在的问题，再经由查阅相关资料、文献，在全组探讨后撰写结论，客观且清晰地反映整个临床科研过程[12]。 真正做到用科学的方式解决实际存在的问题，从以往的被动“学会”转换至主动“会学”，并更加深刻的掌握、了解临床科研的基本方式和过程中，而往后的临床科研工作打下坚实的基础。 研究结果中，观察组激发学习兴趣、提高自学能力、提高知识理解能力、提高临床思维能力、拓展知识范围等方面评分均较对照组更高（P＜0.05），充分地证实了这一点[13]。

近些年来，通过不断的实践探索发现，医学教育领域应用PBL 教学模式已取得了理想的成果[14]。但就现状来看，尚缺乏完整的机制和深入的系统研究，相关研究论著水平及水量处于有待提高的阶段。 另外，PBL 教学模式课程考核标准和方法也处于摸索阶段。以往传统的课程考核方式现下已无法体现学生有效解决问题的过程，更无法对学生的实践探索能力予以客观的评价[15]。鉴于此，部分学校通过将代课教师的主观评价结合传统课程考核对学生的学习成绩加以判定。但是客观评价仍具有主观性，并且对于学生的考核分数及评价分数的占比尚且没有合理的划分标准。 正因如此，上述一系列客观局限性导致医学教育领域中无法深入推广和应用PBL教学模式[16]。 该次研究中，该院于考核问卷中增加了病例分析题，并将题目均设置为开放性问题，同时要求见习生充分联合文献沙龙中所查阅的相关资料、 文献、书籍，将疾病的诊疗方案阐明。 这种无标准的答案考核方式， 不仅可以体现见习生在文献检索过程中的知识储备，还能促进学生从疾病问题出发，做到学以致用[17]。 在考核结束后， 带教老师需解答见习生们内心存在的疑惑，并将疾病诊疗方案加以完善，提出针对性的改进方式。 研究结果中，观察组对教学模式满意度较对照组更高（P＜0.05），提示对于临床见习生而言，以问题为基础的学习联合文献沙龙教学方法所产生的教学效果更被认可[18]。

综上所述，在神经外科临床带教中应用以问题为基础的学习联合文献沙龙教学方式的效果明显，不仅可以促进教学质量提升，还能提高神经外科临床带教中见习生的对教学模式的满意度，进而促进临床科研综合能力提升，充分调动其在学习中的主观能动性，强化医院医疗服务凝聚力。