微课和情景模拟教学结合模式在实验诊断学实习课中应用的研究

李艳蕾，高蓉，于艳辉，任锦，王莹，于鹏跃，王雪睿，闫冰迪

1.吉林大学第二医院检验科，吉林 长春 130041；2.吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科，吉林 长春 130041

实验诊断学是临床诊断学的重要组成部分，是实验室医生向临床医生发放检验报告后，再由临床医生用以疾病的临床诊断、疗效观察和预后判断的一门综合性交叉渗透的学科，是基础医学过渡到临床医学的一门重要桥梁课程[1]。 临床医学专业的本科生在学习实验诊断学时尚未接触到内科、外科、妇科、儿科等专业课的学习，而实验诊断学中繁多的检验指标上升或下降的临床意义会牵涉到上述专业课中的多种疾病，学生不理解这些疾病的特征，容易死记硬背。 既往的实验诊断学实习课一般是着重于实际操作训练，如使用血细胞计数池计数白细胞、红细胞和血小板；血涂片的制作、染色及外周血细胞形态的观察；尿干化学的肉眼观察及尿沉渣的显微镜下观察、ELISA 的手工操作等。 临床医学专业的学生最需要的是要学会综合检验指标及其他临床特征做出诊断。因而实验诊断学的实习课需要在原有课程的基础上寻找新的教学模式和方法，更贴近临床应用。 该研究于2019 年4 月—2021 年4 月以吉林大学白求恩医学院2016 级实习学生60 名（传统教学方式）及2017 级实习学生60 名（微课、情景模拟结合教学模式）为研究对象， 在他们进入临床实习阶段后进行问卷调查并分析。现报道如下。

1.1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 方法

选取吉林大学白求恩医学院2016 级和2017 级120 名学生为研究对象展开研究。

2016 级大三本科实习学生60 名进行传统项目的手工操作和教师解读化验单：教师讲解实验原理、操作方法、结果判读；然后进行血涂片制作、染色及镜下血细胞形态观察；显微镜下计数白细胞及血小板；显微镜下观察尿沉渣；ELISA 手工操作的示范； 其后学生进行实验操作。然后教师选取一些典型化验单如肝硬化患者的肝功能、肾病综合征患者的尿常规进行讲解。 2017 级大三本科实习学生60 名在实习课上实行微课结合精简的传统手工操作， 传统化验单解读以情景模拟教学代替，具体教学内容如下: ①微课准备及录制： 教师根据教学大纲制作课件、进行微课录制；根据实习课要求录制常见的实验原理及操作视频、手工操作结果判读、实验室自动化仪器运转流程视频、 理论课重要知识点梳理、情景模拟课堂的介绍、情景模拟课堂的流程等，并于授课前一周将上述教学资源上传至网课平台[2]。 ②学生微课学习及精简的传统手工操作：学生在规定的时间内完成微课的学习，在线上平台完成微课相关练习题。 线下课程开始之后，教师直接示范手工操作，不再讲解实验原理及结果判读；学生进行血涂片制备及显微镜下外周血细胞形态观察、尿沉渣镜检及ELISA 方法检测。 不再进行外周血白细胞及血小板计数方法的操作。③教师情景模拟准备： 教师编写和本专业相关的6 个临床典型病例，涵盖理论课讲解的临床血液学检测、临床免疫学检测、临床生化检测、体液检测及微生物学检测的重点内容及检测指标。 病例的选择必须具有代表性、应用性[3]、常用性、有典型的临床症状、特征，难度适中。 病例编写以临床实际工作案例为主线，通过文字、语言、图像、动画、音视频等多种形式将基本理论知识与临床工作情境串联起来[4]。选择肝硬化病例1 例，实验室检查包括肝功能、肝炎病毒检测、血氨检测、血常规检测、血型检测、凝血功能检测、肿瘤标志物检测、便常规检测、便潜血定量检测、体液免疫检测、血清蛋白电泳。 肺部感染1 例，实验室检查包括血常规检测、痰培养及血培养检测、药物敏感试验、病毒抗体及核酸检测、免疫常规检测、炎症因子及降钙素原检测、结核感染T 细胞检测。 肾小球肾炎1 例，实验室检查包括尿液常规检测、血尿定位、肾功能检测、免疫球蛋白检测、细胞免疫检测、自身抗体检测、“抗O”检测、24 h 尿蛋白定量检测、血清蛋白电泳、肝功能、血脂、胱抑素C。 心肌梗死1 例，实验室检查包括心肌标志物检测、心肌酶检测、BNP 检测、血脂检测、血常规检测、凝血功能检测、DIC 初筛、血栓弹力图检测。 糖尿病酮症酸中毒1 例，实验室项目包括血糖检测、糖化血红蛋白检测、血清离子检测、血气分析检测、尿常规检测、肾功能检测、血脂检测、血清淀粉酶及脂肪酶检测、血常规检测。 结肠癌1 例，实验室检查包括肿瘤标记物检测、便常规检测、便潜血定量、血常规检测、血生化检测、血清铁代谢、胃蛋白酶检测、免疫常规检测。 根据知识点提出的问题应难易适度，具体问题为：根据患者临床症状和体征，需要提检哪些检验单及检查单？ 准备每个病例的相关检查单和检验单结果， 利于学生讨论分析。 准备诊断问题，并提前做好诊断依据的准备及知识点串联。 ④情景模拟课堂：根据微课中情景模拟的介绍及流程设计，学生和老师们共同进入情景模拟课堂。 情景模拟学生分组: 分为2 个大组，每组30 名。 30 名中分6 个小组，5 名/组， 扮演1 名医生，1 名患者，3 名观察员。 情景模拟：1.5 h 内，每个小组1 个病例，以学生为主体进行情景模拟及角色扮演，小组成员可以轮流扮演医生、患者及观察员，每组由一个老师带领，按照每个病例特征来问诊、查体；老师提出问题，并引导同学们讨论。80 min 的表演时间，每组固定角色，理清诊断思路，上台表演15 min，让其他组的同学也可以学到本组病例的知识点及诊断思路。 老师组织所有学生讨论所有病例，学生自主发言，每个小组写实习总结。

1.3 观察指标

评价方法：在学生进入临床实习阶段后，上一年级同学（2016 级）60 名（传统手工操作和教师讲解化验单的教学方式），及本年级同学（2017 级）（微课与情景模拟相结合的教学方式）60 名以临床医师的角度回答调查问卷。 采用发放纸质版调查问卷的方式，学生自愿参与。共回收101 份问卷。问卷内容包括：①当前实验诊断学实习模式是否利于临床诊断思维的建立；②当前实验诊断学实习模式是否有利于课本上的知识与实际工作相联系；③当前实验诊断学实习模式是否有利于提高学习兴趣。 回收问卷， 采用GraphPad Prism ver.6.0 软件(GraphPad Software, Inc.)进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

实验诊断学实习课上微课与情景模拟相结合的教学方法与传统的实验操作和教师讲解化验单的教学方式相比：学生认为更利于临床诊断思维的建立，更有利于课本知识与实际工作相联系， 更有利于提高学习兴趣，见表1、表2、表3。

表1 两种教学模式对学生诊断思维建立影响的调查结果

表2 两种教学模式对学生课本知识与实际工作联系影响的调查结果

表3 两种教学模式对学生学习兴趣影响的调查结果

3 讨论

实验诊断学以培养临床专业学生的诊断思维为核心，目的是教会学生综合分析实验结果来辅助诊断。 教学的侧重点是检测项目的主要临床意义、项目使用的条件、诊断时合理选择检测项目、如何综合分析诊断数据等[5]。 因为实验诊断学教学内容涉及检测原理、检测方法、参考区间和临床意义等大量相对独立且密切相关的检验项目，一种检测项目可能涉及多种疾病，而这些疾病之间联系的逻辑性又不强，学生记忆困难。 这就需要教师在人才培养的过程中在传统教学的基础上引入新鲜的方式方法，解决传统教学存在的弊端，实现理论与实践结合及教学效果的提升。互联网的发展为医学教育提供了优质的教育资源和更多形式的教学方式,是目前医学教育改革的一大契机。 随着数字化与网络化的发展，结合了在线教学与线下教学众多优势的混合式教学模式逐渐成为教育领域的新时代产物， 日益受到重视[6]。该研究在实验诊断学的实习课上采用微课和情景模拟相结合的方法，即网络技术平台在线学习结合现实课堂实战训练。 微课发源于美国，目前在国内已经以很快的速度普及推广并越来越多地应用于医学教学工作中[7]，微课将大的知识分解成小的、易理解的知识块,而知识的结构性不受影响[8]，使上课的时间和方式更加灵活多变，可使医学生找到符合自身实际情况的学习方法[9]。单个微课视频时间虽然短，但是内容丰富多样、涵盖范围广，可覆盖实验诊断学实习课上的所有手工操作及相关原理解释。 微课可以使学生利用碎片化时间线上学习，学习的时间、地点、知识点的顺序、学习量都可以按照学生需求进行选择[10-11]，既能提高学习效率，又增加课题实战的时间。情景模拟教学法能够满足学生的学习要求，有针对性地完成教学目标，通过场景模拟仿真教学，使得教学内容更加灵活广泛，从而提升学生与教师的互动性[12]。医学模拟教育是利用医学模拟技术设立模拟患者、创建临床模拟情景，以替代临床真实患者及场景的临床教学实践的一种教育方法，近年来在临床技能教育领域越来越受到重视[13]。 临床情景模拟教学可通过在教学过程中设计接近真实临床的情景， 让学生参与演绎情景内容，并针对演绎内容进行思考并做出判断，是培养学生临床胜任力、临床思维能力的有效教学方法[14]。情景模拟教学的前提是编写临床病例，可选择能突出教学重点、难度适中、资料完整、有代表性、启发性,显示疾病的发生、发展及转归过程的病例[15]。 典型、高质量病例的编写和设计更能激发学生的学习兴趣， 通过现场模拟医生诊断疾病的全过程， 使学生从学生角色转变为“医生”角色，从被动学习向探究式学习转变，主动参与课堂教学。通过典型病例串联理论课知识点， 提高学生诊断思维，加深学生实验室检测指标的应用和解读。新一代医学人才的培养尤其强调以能力为导向的“岗位胜任力”培养，这离不开结合临床实际的教学方法和内容[16]。

该研究选取临床专业毕业的检验医师，他们通过自己的临床经验及临床会诊、教学查房等方式搜集典型病例，进行教学设计，通过微课与临床情景模拟相结合的方式对临床医学专业的学生在实验诊断学实习课进行教学，充分利用学生的临床实习时间，调动学生实习的兴趣，培养学生的临床思维。 对走上临床实习医生岗位的学生进行问卷调查结果表明：学生比较统一接受这种新型的教学方法， 这种方法利于临床诊断思维的建立、有利于理论知识与实际工作相联系，并且有利于提高学习兴趣，赞同率高。 这与国外实验诊断学的视频教学研究一致：在以混合学习形式进行教学时，学生会积极参与并积极参与， 并且对视频录像的使用做出积极回应，以便于初步学习动手技术[17]。

综上所述，在实验诊断学实习课上，基于教学大纲，利用微课讲解理论课的重要知识点，并根据实习课要求录制常用的实验操作视频、实验室自动化仪器运转视频等，使同学们复习理论课知识点，并调动实习兴趣。情景模拟教学法应用于教学实践中能够调动学生积极性，活跃课堂气氛，激发学生学习兴趣。 还能更好地提高学生的实践操作能力与实际解决问题的能力，增强知识的融会贯通， 促进学生转换为医生时对检验项目的合理选择、加深对检验项目临床意义的记忆。 两种教学方法的结合使枯燥的陈述性知识增强了实践效果，让学生形成了系统的诊断思路，有利于学生诊断思维的培养，在医学生成长为医生的道路上加强了锻炼和实践。