65岁以上急性主动脉壁内血肿患者临床特点及治疗

向军 何玲 李东林 魏蜀亮 彭泰峦 彭慧

(1.川北医学院附属医院心脏大血管外科，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院儿科，四川 南充 637000)

主动脉壁内血肿(intramural aortic hematoma，IMH)是急性主动脉综合征的一种特殊类型，具有急性发病、进展迅速和潜在致死性等特点，其发病机制尚不明确，可能是由于主动脉壁间的滋养血管破裂或动脉粥样斑块移位所致[1-2]。其预后呈多样性，可自行吸收，进展成为主动脉夹层(aortic dissection，AD)、动脉瘤，甚至发生主动脉破裂，死亡率高[3-4]。按照Stanford分型将IMH分为Stanford A型和Stanford B型，目前主张Stanford A型尽早外科手术治疗，对于Stanford B型采用药物保守治疗[5-6]。但65岁以上的老年患者，因其合并症多、症状不典型，其治疗方案的选择、围手术期管理及预后与年轻人有较大的差别。川北医学院附属医院心脏大血管外科从2011年1月—2018年12月共收治63例65岁以上老年IMH患者，现对其临床资料和治疗预后进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月—2018年12月收治的63例65岁以上老年IMH的临床资料，年龄65～86岁，平均(69.3±8.4)岁；男性44例(69.8%)，女性19例(30.2%)；所有患者均经胸腹部计算机体层血管成像(computed tomography angiography，CTA)明确诊断。诊断标准[7]：IMH指在无假腔及内膜撕裂情况下，主动脉壁内的环形或新月形增厚≥5 mm；溃疡样突起(ulcer-like protrusions,ULP)指主动脉内膜上的局限性缺损(>3 mm)，造影剂通过主动脉管腔的交通口渗出到血肿中，形成不规则的龛影，一般位于血肿的中、内侧区，且局部没有粥样硬化斑块；穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer,PAU)指主动脉壁血肿内深大的龛影伴有广泛的粥样硬化斑块。纳入标准：(1)发病时间≤24 h；(2)CTA提示IMH；(3)年龄>65岁。排除标准：(1)有恶性肿瘤病史；(2)发病至就诊时间>24 h；(3)急性心肌梗死者；(4)妊娠期妇女；(5)未完成检测及资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 分组

按照患者临床表现、合并症情况和病变类型等特点，给予不同的治疗方案。根据是否手术分为保守治疗组和手术治疗组。保守治疗指征为：血压控制良好，胸痛缓解明显。复杂型IMH进行手术治疗的指征包括(1条或以上)[8]：Stanford B型IMH经积极药物治疗仍持续存在或反复发作的胸痛；难以有效控制的高血压；受累主动脉最大管径≥50 mm，IMH厚度≥11 mm；主动脉管径持续增大；合并ULP或PAU；伴有心包或胸腔积液；Stanford A型IMH升主动脉最大管径≥50 mm或IMH厚度≥11 mm伴心包积液；PAU基底宽度≥20 mm或深度≥10 mm；伴主动脉瓣中度以上关闭不全。

1.2.2 保守治疗组治疗流程

所有患者均入住本科重症监护室。入院后予以卧床休息，保持大便通畅，止痛，积极控制血压及心率并对症处理。根据患者入院时血压通常选用乌拉地尔、硝普钠等降压，将血压控制在120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以内，以后再过度至口服药物(钙通道阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂)。如无禁忌证，使用β受体阻滞剂将心率控制在75次/min以内。在保守治疗2周后复查胸腹部CTA，如果无血肿进展，无胸痛、腹痛等症状，血压、心率控制稳定，则办理出院，院外继续口服药物治疗，按上述标准严格控制血压、心率，定期复查胸腹部CTA。

1.2.3 手术治疗组治疗流程

围手术期处理与保守治疗组一致。手术分为介入下胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)、杂交手术和开放手术。TEVAR均在介入下经腹股沟切口进行。患者取仰卧位，两侧腹股沟区充分消毒，铺无菌巾，经腹股沟切口暴露股动脉，Seldinger方法穿刺股动脉，置入5F导管鞘，插入标记导管，注入造影剂，造影明确血肿和溃疡的位置、范围、与左锁骨下动脉关系，明确腹腔脏器灌注等情况，再建立输送管道置入覆膜支架，测量锚定区主动脉直径，选择合适大小的覆膜支架，将支架系统输送至锚定区，定位准确后释放覆膜支架。杂交手术患者正中开胸行去分支后再在介入室行TEVAR。开放手术均在体外循环辅助下进行。术后仍严格控制血压、心率及镇静、镇痛治疗。

1.2.4 随访

对于出院患者，术后通过门诊及电话密切随访，随访内容包括患者症状及生活质量，术后1、3、6、12个月及以后每年复查1次CTA，记录患者院外CTA结果及生活质量等。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前临床资料比较

保守治疗组患者年龄明显高于手术治疗组[(74.14±6.55)岁vs(68.28±8.62)岁]，差异有统计学意义(P<0.05)；与保守治疗组比较，手术治疗组患者3级高血压比例、合并ULP或PAU比例及合并心包或胸腔积液比例明显高于保守治疗组(47.6% vs 12.7%,52.4% vs 19.5%,39.7% vs 6.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的性别、发病时间、临床表现、发病季节、服用抗高血压药情况、夹层分型及血肿范围等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者临床资料对比(n=63)

2.2 两组患者临床疗效及随访结果比较

60例患者获得随访，随访率95.2%，失访3例均为保守治疗组，随访时间12～36个月。手术治疗组患者症状缓解率及血肿吸收率明显高于保守治疗组(97.4% vs 70.8%,92.3% vs 66.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)；保守治疗组AD发生率高于手术治疗组(16.7% vs 0.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者脑梗死、心功能不全、院内死亡率及半年内死亡率差异无统计学意义(P>0.05)；保守治疗组再次手术干预率高于手术治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)详见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

IMH是指主动脉中层发生的血肿，其特征是缺乏可发现的内膜撕裂(但可能存在微小撕裂)，无真、假腔，血肿不与主动脉腔相连通[10]。老年IMH患者常合并多种基础疾病，加之血肿累及分支血管范围不同而出现临床表现复杂多样，症状不典型，容易误诊及漏诊[11]。疼痛是IMH最常见的临床症状，占95%，包括胸背部疼痛、腹痛等，但本组患者中疼痛比例79.4%，低于文献报道[12]，这可能与老年人疼痛阈值增加有关。老年IMH患者中以Stanford B型多见，本组病例中Stanford A型7例(11.1%)，Stanford B型56例(88.9%)。高血压和动脉硬化是老年IMH的高危因素[13]，本组患者中高血压57例(90.5%)，其中3级高血压38例(66.7%)。因此，老年人更应注意自身高血压的变化情况。老年IMH的发病率与季节有一定关联，寒冷气温可增加交感神经兴奋性，导致血管收缩及血压升高[14]。因此在寒冷季节，老年IMH的发病率有上升趋势。本文63例IMH患者,发病时间主要集中在春、冬两季的患者共46例(73%)，春季病例较多，可能由于春季大部分时间仍处于较低气温有关。

老年IMH的治疗包括保守治疗和手术治疗。指南推荐单纯的IMH选择药物保守治疗[15]。保守治疗的原则是镇痛，控制血压心率，减轻主动脉剪应力和降低主动脉破裂风险。高龄是IMH发生远期不良事件的高危因素，随着年龄增长，老年患者主动脉内膜逐渐增厚，回缩力变差，在动脉粥样硬化和高血压的基础上更容易发生IMH。本组病例中单纯保守治疗组患者年龄[(74.14±6.55)岁]明显大于手术治疗组[(68.28±8.62)岁]，分析原因可能与患者及家属对预期寿命及治疗意愿有关。

对于复杂型IMH，推荐手术治疗，具体的手术方式应根据分型、合并症等综合决定。对于Stanford A型IMH，多数学者[16]认为其易进展为AD或发生主动脉破裂，因此主张尽早外科治疗。但有学者[17]认为，Stanford A型IMH内科保守治疗易取得较好的临床效果。但本研究发现，对于老年患者，保守治疗及手术治疗均具有较高的死亡率，本组病例中Stanford A型IMH 7例，保守治疗3例，手术治疗4例，其中保守治疗3例中2例进展为AD，均死亡；外科手术包括Bentall+孙氏手术1例，升主动脉+孙氏手术1例，去分支后支架植入2例，其中Bentall+孙氏手术患者因术后多器官功能衰竭死亡。因此，老年Stanford A型IMH与年轻患者特点不同，保守治疗及手术治疗均具有较高的死亡风险，应有更具体、准确的外科治疗标准；对于伴有心脏压塞、主动脉瓣严重反流等并发症及升主动脉内径≥5 cm的Stanford A型IMH，应紧急手术；对于无上述情况的Stanford A型IMH，应先采取保守治疗，同时密切随访影像学资料，病情一旦进展，立即手术治疗。深低温停循环对于老年患者创伤打击极大，应尽量避免，去分支杂交技术相对风险较小，亦能获得较好的临床效果，本组深低温停循环下手术的Stanford A型IMH患者均为早期病例，后期老年Stanford A型IMH患者均选用去分支杂交技术，效果较好。随着医学的进展，TEVAR逐渐开始应用于Stanford A型IMH[18]。

相比较于Stanford A型IMH，Stanford B型IMH更常见，但具有相对较好的预后，研究[19]表明多数患者可通过内科保守治疗达到治愈，应密切随访影像情况，若病情进一步进展，再进行外科干预。近年来，随着TEVAR的提高，其微创、安全、有效等特点广泛被认可[20]，为IMH患者治疗提供了新思路，对于高龄患者更加适用。本组56例Stanford B型IMH患者中35例行TEVAR，效果良好，1例死亡，死亡原因为合并严重慢性阻塞性肺气肿行TEVAR后出现严重肺部感染和呼吸衰竭。TEVAR近期主要并发症为内漏、截瘫和缺血性脑卒中等[21]。对于内漏的处理，有的学者认为需同期处理，有的认为经过严格控制血压，大多数可自行闭合，本组研究中TEVAR发生内漏2例，发生率为5.7%，1例随访过程中内漏消失，1例患者随访期间血肿逐渐增大再次行腔内修复成功。缺血性脑卒中的发生主要与颈动脉斑块脱落、主动脉重要分支覆盖、低血压等有关。对于老年患者，行腔内修复时，应注意维持血压稳定在100～120 mm Hg，并避免血压波动，防止颈动脉斑块脱落，同时术前严密测量椎动脉及颈动脉直径，对于左椎优势型及右侧颈动脉狭窄患者，尽量避免完全覆盖左侧锁骨下动脉。本组中1例患者因TEVAR时封闭左侧锁骨下动脉，术后出现缺血性脑卒中，经治疗后好转。本研究结果还显示：手术治疗组患者症状缓解率、血肿吸收率明显高于保守治疗组(97.4% vs 70.8%，92.3% vs 66.7%)，但两者随访期间死亡率无差别，因此对于合适的病例，手术治疗的效果优于保守治疗。本研究虽然显示保守治疗组再次手术干预率高于手术治疗组(12.5% vs 2.6%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能是由于样本量少，产生偏倚所致，需更大的样本来证实。

随着人口老龄化，老年IMH的发生率逐年增加，老年IMH病情复杂多样，诊断困难，若不引起重视，容易漏诊，需提高警惕。老年患者合并症较多，心肺功能相对较差，应尽量根据实际情况综合选择治疗方案。对于单纯老年IMH，可选择保守治疗；对于合并ULP或PAU及心包或胸腔积液的复杂型老年IMH，手术治疗效果优于保守治疗，但应尽量避免创伤较大的手术，杂交技术及TEVAR是目前治疗老年IMH的主要手术方式。