2020 AHA心肺复苏指南解读(六)——复苏教育科学和救治系统

黄煜 何庆

(西南交通大学附属医院 成都市第三人民医院重症医学科，四川 成都 610031)

《2020 AHA心肺复苏及心血管急救指南》(简称《2020指南》)包括“成人基础和高级生命支持”“儿童基础和高级生命支持”“新生儿生命支持”“复苏教育科学”和“救治系统”五个主题。与之前的指南相比，《2020指南》将“复苏教育科学”和“救治系统”作为两个独立的主题，对相关问题进行了很多全新的证据回顾并给予了大量新的建议。

1 复苏教育科学

在复苏的Utstein生存方程中，影响心搏骤停患者生存结局的三个基本要素为：医学科学、教育效果以及局部执行和落实情况(图1)。提高复苏教育效果能够提升施救人员的技能，强化指南的执行和落实，并且最终改善心搏骤停患者的结局[1]。现有的流行病学数据提示了一个重要问题，即使在复苏科学取得进步的状态下，心搏骤停患者的生存率仍然未能有相应的提升，导致这一现状的重要原因可能在于实际的复苏救治质量未能有相应提高，未能达到指南要求。

图1 Utstein生存方程

复苏教育的对象包括非专业的旁观施救人员(普通百姓)和专业的医务人员。有研究显示，即使是专业的医务人员，包括医生、护士、呼吸治疗师或其他医学专业人员，最早会在接受生命支持培训并获得相应技能的3个月后，在模拟场景或是真实抢救中观察到他们出现技能水平的下降[2]。可以想象，即使医务人员在临床救治中努力按指南要求进行抢救，也可能很难实现高质量的复苏，这充分表明了加强复苏培训的重要性。对复苏教育的探讨，这里也更多地从专业医务人员的角度来进行。

《2020指南》对复苏教育给予了前所未有的关注，其建议主要包括两个方面：一是复苏培训的教学方式设计，二是教育培训的实施人员需考虑的注意事项(包括可能影响复苏教育的个体或社会因素，如宗教、种族、个人的教育和经验等)。

1.1 复苏教学设计

《2020指南》关于复苏教学设计的建议涉及培训模式和授课安排、培训的具体方式和内容等方面，并对旁观施救者的培训提出了专门的建议。

1.1.1 培训模式和授课安排

《2020指南》对复苏培训可采用的方法学模型和授课安排的主要推荐包括：可以考虑将刻意练习(deliberate practice)和精熟学习模型(mastery learning model)纳入基础或高级生命支持课程，以改善技能习得和表现(2b类推荐)；在利用集中学习(massed learning)方法进行复苏培训时，建议实施强化课程(booster training)(1类推荐)；使用分散学习(spaced learning)方法代替集中学习方法进行复苏培训是合理的做法(2a类推荐)。

刻意练习是一种提升自我能力的学习方式，通常会把刻意练习的过程归纳为建立目标、寻找导师、建立模型、进行练习和反馈纠错等，而练习过程的要点和关键在于投入足够的练习时间，练习过程中保持足够的专注，在枯燥的练习过程中找到成就感以保持进步的动机，不断地跳出舒适区建立新的目标。刻意练习被人们当作用于各个领域的不断提升自身能力的优良的学习方式。它与达到一定程度即停滞不前不同，也与单纯的重复进行相同的练习和工作不同。医学学习无疑具有复杂、广泛、综合性强和进展快速等特点，刻意练习在医学领域是十分值得重视的学习模式。近年来，刻意练习在心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)的培训中也受到重视，并且进行了一系列随机对照和观察性研究[2]。《2020指南》指出刻意练习的三个要点：为学员设置要达到的特定目标，对其表现给予即时反馈，并留出足够时间反复练习以提升表现。而精熟学习模型的要点在于在进行刻意练习培训时运用含有特定通过标准的测试，表明学员已熟练掌握所学任务。现有研究对于刻意练习和精熟学习在CPR中的效果的研究结果并不完全一致，但大部分研究仍然获得了阳性的结果，相关结局指标的提升主要包括开始按压和通气的时间、给予肾上腺素的时间和给予初次除颤的时间等。因此，《2020指南》仍然推荐了在CPR培训中使用刻意练习和精熟学习模型。

在培训模式方面，《2020指南》还建议在利用集中学习方法进行复苏培训时实施强化课程，同时建议使用分散学习方法代替集中学习方法进行复苏培训。强化课程即短期的再培训课程，而集中学习和分散学习主要区别在于课程时间安排，与集中学习不同，分散学习将相同的内容采用分多节课进行培训。在近年来CPR培训的相关研究中，集中学习可能采用诸如连续数天每天约7 h的课程安排，强化学习则可能在1月、2月、3月和6月进行，强化学习每次的时间较短，可能每次大约在30 min内，而分散学习的课程安排可能是每次3.5 h、每周1次、连续数周至数月的时间安排。上述研究的培训内容包括各种基础和高级生命支持技术，对象包括医务人员如医生、护士和呼吸治疗师等。有研究表明，接受培训一段时间后，如不即时进行强化训练，学员的受训技能表现即会下降；接受强化学习的学员，在1年后依然能够有较好的技能表现，而分散学习同样也可能提高学员的技能表现，可能提高的技能指标包括球囊面罩通气、骨通道建立和胸外心脏按压等[2]。

国内现在的专业培训项目很多，内容丰富，不过大部分是采用集中学习的培训模式。急诊、重症甚至麻醉专业的医务人员需要学习掌握的技能可能更多更全面，不过从单一技能来讲，通常以目标导向作为核心理念，从技术要求上往往低于专科医务人员。因此，上述专业的医务人员可能会接受和参加较多的各类培训项目。这些培训项目通常不会超过5 d，并且常常在1 d中会从早到晚几乎不间断地进行培训，1 d的培训时间可能超过10 h。然而，培训结束后的考核较为仓促，并且很少在固定或者不固定的时间进行强化培训。当然，CPR培训同样如此，相较于其他培训项目，CPR培训在国内受到的重视程度往往可能更低。在临床医疗快速进展的情况下，开展各种培训项目，对于专业知识和技能的推广无容置疑起到了很多积极作用。不过从培训模式来讲，仍然有太多尚待完善和提高的空间。参与各种培训对学习新知识、提升技能水平的效果，作为急诊、重症或麻醉的同行应该有自身的体会。

1.1.2 培训方式和内容

《2020指南》对复苏培训可采用的方式和内容的主要推荐有：对医务人员而言，将特殊的团队协作和领导培训作为高级生命支持培训的一部分是合理的(2a类推荐)；除传统培训之外，进行现场模拟复苏培训是合理的(2a类推荐)；为代替传统培训，进行现场模拟复苏培训可能是合理的(2b类推荐)；在培训中心进行高级生命支持培训时，使用高保真模拟人对学员有益(2a类推荐)；在培训中使用反馈装置有助于提高CPR表现(2a类推荐)；在面向非专业施救者和/或医务人员进行基础或高级生命支持培训时，可以考虑利用游戏化学习方法和虚拟现实技术(2b类推荐)。

心搏骤停的救治需要多名、多专业的施救人员共同参与，并需要多种救治方法合理整合，涉及团队合作和指挥协调。这一点在院内心搏骤停的抢救过程中体现得尤为明显。最初的基础和高级生命支持治疗涉及高质量胸外心脏按压、建立人工气道、静脉用药、除颤和辅助按压装置的使用等各个方面，团队合作在其中得到充分的体现。在实际抢救过程中，还存在诸多影响救治效率的因素。比如，进行高质量的CPR需尽快地将患者摆放至适当的体位，而在ICU或手术室，患者可能由于特殊的体位要求，各种监护或生命支持所需的复杂的管路和机器等，摆放体位这一看似简单的操作可能涉及多人的共同参与配合，和各种重症患者日常涉及的各种翻身工作一样，操作人员的熟练程度不同，操作效果可能存在极大的差异。同样，按压-通气过程中的人员交换，在ICU或手术室的环境中也会存在较多的困难。因此，在实际抢救时，作为抢救指挥人员，除充分遵循指南建议外，还需要考虑到环境状态、各抢救设备的备用情况、当前可参与抢救的人员数量和施救人员的技能水平等多种因素。同时，施救团队的协作熟练程度、闭环式沟通的达成情况等都决定了整体救治质量的高低，并最终影响患者的结局。一系列随机对照和观察性研究结果提示团队协作和领导培训可提高抢救质量，不过不同研究所采用的结局指标不尽相同，除CPR质量、复苏启动时间、除颤时间和辅助装置的安放效率等指标外，一些研究还采用了不同的团队协作评分系统等作为评价指标。值得一提的是，一项纳入儿童心搏骤停患者的前瞻性观察性研究结果的结局指标中包括了患者结局的终点指标，其结果提示团队协作培训提高了患者的生存率[3]。

现场模拟是指在实际的患者救治环境模拟相关行为进行的培训活动。CPR的救治受现场环境因素的影响，在上面已提到多种在实际救治过程中可能显著影响施救人员个人发挥和团队协作的因素，上述影响因素在现场模拟状态下能够更好地得以体现。现有研究结果提示，现场模拟培训能够提升培训效果，其益处体现在促进团队协作中更快地执行关键任务，以及提高患者预后(例如改善生存率及神经系统预后)[2]。当然，《2020指南》也指出了现场模拟的一些风险，比如混用培训教具与真实医疗用品(例如模拟的和真实的药品或液体)。另外，《2020指南》还对模拟人和复苏质量反馈装置在复苏培训中的运用作了推荐。目前，国内的教学医院中CPR模拟人和反馈设备已较为普及，而一些医院在各种专科培训项目中，现场模拟培训也具有了较高的水平，并取得了明显的实际效果。在CPR培训中，相关培训工作应受到更多的重视并进行更多的推广。

当今信息技术快速发展，医学领域往往是其应用的前沿，同时，技能培训本身也是其得以较多应用的领域。不难想象信息技术在医学培训中的运用会受到重视。在CPR的培训中，《2020指南》指出，游戏化学习方法围绕复苏主题开始竞赛或游戏，虚拟现实技术则使用计算机界面支持用户在虚拟环境中互动。近年来已有多项关于游戏化学习和虚拟现实在CPR培训中的应用的研究，虽然在不同结局指标中他们的益处存在不同，但尚无研究结果显示他们对培训效果有不良影响[2]。不过，《2020指南》并未对培训方法的具体细节进行更多的指导。

《2020指南》对复苏教学设计提出了全新的建议，体现了全新的理念，其中有些问题值得关注。首先是《2020指南》中对复苏培训的培训模式、课程时间安排、可采取的具体培训方法和内容等分别提出了推荐，在实际培训中，将各个推荐方法相结合更可能达到良好的培训效果。比如，在国内的很多专业培训多采用集中学习的培训模式，而在集中的短期培训项目完成后，学员在自身的临床工作和学习过程中进行进一步的练习、交流、纠错，对于提升技能水平尤为重要，而这个过程中采用刻意练习和精熟学习可能是达到良好效果的有效方法。另外，关于CPR的培训，各种单项的专门培训，比如提高CPR质量、高级人工气道的建立、如何指挥抢救和使用辅助按压装置时的人员配合等，采用不同的培训设计可能达到更好的效果。其次，在《2020指南》对复苏教学设计的证据回顾中可以看出，相关研究结果大多在2015年左右及之后发表，这反映了近年来研究人员对于复苏教学的关注。然而，大部分研究的终点指标多为模拟培训相关指标或各种复苏技能考核指标，如CPR质量、按压开始时间、除颤或给予肾上腺素时间和团队协作效率评分等。关于各种培训设计对患者临床结局影响的研究仍然较为缺乏。除少数研究外(如关于团队协作的培训和现场模拟培训的少量相关研究)，大部分研究均未纳入各临床终点指标，如患者生存率和神经功能状态等，高质量的临床研究证据也仍然较为缺乏。再次，关于各种培训设计，在实际培训工作中，还需要充分考虑到成本-效应关系的影响，以及实际培训计划在执行过程中的完成情况。比如现场模拟培训或模拟人培训、虚拟现实培训等，在计划培训时即需要充分考虑相应成本，以在培训开始时进行相关设备购置；在实施分散学习课程时，由于课程计划的总体时间较长，次数也较多，应充分考虑到如何确保学员能够完成所有课程，甚至是否有足够的指导老师以完成授课，否则难以达到预期效果。2020年以来，受疫情影响，各种线上培训课程被广泛地开展。与线下培训相比，线上培训在时间和场地上具有更大的灵活性，成本更低，对于实现特定的培训计划具有优势，比如线上培训能够更好地进行分散培训。不过，在直接的交流互动、对学员技能进行特定标准的测试等方面，线上培训的效果可能仍会有其劣势。线下的专题研讨讲习班(workshop)在各种专业技能培训方面已进行了多年的实践和运用，也取得了很好的效果，单次的workshop在时间安排、人员和设备准备以及主题选择等方面也较为灵活。有计划的线上培训课程结合线下workshop的培训策略可能是值得探索的方法。

1.2 培训实施人员的注意事项

《2020指南》还对培训实施人员需考虑的一些注意事项进行了推荐，主要包括：建议面向美国特定种族和族裔人群及社区开展有针对性的非专业人员CPR培训(1类推荐)；通过教育培训以及提高公众认知来为针对女性患者的旁观者CPR排除障碍是合理的(2a类推荐)；监测紧急医疗服务(emergency medical service，EMS)系统临床人员对复苏的暴露程度，以确保治疗团队有成员具备能力管理心搏骤停病例是合理的，提升团队素质可能通过人员配置调整或进行培训的策略来实现(2a类推荐)；医疗专业人员参加成人高级心血管生命支持(ACLS)课程或同等培训是合理的(2a类推荐)；通过CPR培训、集中CPR培训、CPR认知宣传以及推广单纯按压式CPR来提高旁观者执行CPR的意愿是合理的(2a类推荐)。

值得关注的是，《2020指南》在培训的注意事项中的建议，对象包括非专业施救人员和专业施救人员，专业施救人员主要有EMS系统的急救人员和其他所有医学专业人员。EMS急救人员对复苏的暴露是指处理实际的心搏骤停病例，包括近期的暴露(比如近6个月内)或远期暴露(比如3年内或从事急救职业后的所有时间)。有研究数据显示，EMS急救人员对复苏的暴露程度与心搏骤停患者的预后相关，结局指标包括自主循环恢复成功率和出院生存率等。一项大型的观察性研究结果显示EMS急救人员的暴露程度与患者生存率存在剂量-效应关系(暴露程度按近3年内的暴露次数分为3组：6～11次、12～17次和17次以上)[4]。然而，如以从事急救职业的时间长短评价其总体工作经验，EMS急救人员的工作经验与心搏骤停结局的预后无相关性。这一点似乎不难理解。对于开展国内医务人员不同专业级别的实际救治水平的研究，改进医务人员的考核评级方式，这样的临床研究结果很有提示价值。另一方面，有研究结果显示，参与抢救的医疗团队中，如有1名或以上成员参与过高级生命支持相关培训课程，患者具有更好的临床结局，包括自主循环恢复成功率、出院生存率和30 d生存率等[5]。《2020指南》所推荐的培训课程主要指AHA举办的高级生命支持培训课程或者其他同等级别的培训课程，如欧洲复苏协会(ERC)的高级生命支持课程。这些培训都已开办多年，并且定期更新培训内容。可以看出，对于专业医务人员，参与专门的复苏培训仍然是对于提高复苏质量和患者预后的关键。国内的CPR培训的重视程度远远不够，不同级别医疗机构的医务人员复苏技能差别甚大，有些甚至可能与旁观施救者相比尚无明显的专业性可言。相较于北美或欧洲，加强医务人员的复苏培训，对于改变心搏骤停的救治现状，提升心搏骤停的救治效果可能产生更为显著的效果。

《2020指南》给出一系列全新的推荐，并且在“当前存在的问题(knowledge gaps)”部分提出了尚需进一步研究的问题。虽然北美的医疗卫生环境和国内存在很大的不同，但很多相关理念和具体建议仍然十分值得借鉴。2018年中国研究型医院学会CPR学专业委员会发表了《2018中国心肺复苏培训专家共识》[6]，其中提出了很多的目标和概念，一些观点也与AHA指南具有相似之处。结合中国国情和临床实践的专家共识，对于强化和推广CPR培训具有重要意义。不过，单就专业医疗人员来讲，建立较为完善的CPR培训体系，仍需要进行大量的具体工作。提高医务人员的复苏培训的参与率，使其具备基本的生命支持技能，可能是改进复苏教育的首要工作。

2 救治系统

心搏骤停患者的救治要达到良好的效果，涉及到生存链的每个环节。《2020指南》对成人院外心搏骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)、成人院内心搏骤停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)、儿童OHCA和儿童IHCA分别给出了4条生存链。简单来讲，各条生存链都包含以下基本要素：预防心搏骤停的发生，随时做好救治准备，激活急救反应系统，进行高质量的CPR，及时合理的高级生命支持干预，完善的复苏后救治以及康复。持续提高救治质量所依赖的监控与反馈系统，并不存在于生存链中，但仍是提升心搏骤停救治质量的基本环节。

而从Utstein生存方程来看，生存链的执行质量涉及良好的复苏科学、有效的教育培训和积极的局部执行[7]。参与人员和系统包括院外环境的旁观施救者、自动体外除颤器的配套、急救系统远程通信人员、EMS的基础生命支持和高级生命支持实施人员，院内环境的医生、护士、呼吸治疗师、药剂师及其他专业人员，参与幸存者康复的康复治疗师、家庭成员、护理人员、社区工作人员，参与培训的教育工作人员，以及设备及药品制造商等。上述各个环节形成的有机体系，对于取得良好的预后至关重要。因此，《2020指南》对于救治系统的许多重要环节提出了建议，涉及在社区推动旁观CPR、在公共场所推广公众启动除颤(public access defibrillation，PAD)项目、在移动信息终端开发促进旁观CPR的功能(比如提示有意愿的旁观者附近发生了可能需要CPR或使用自动体外除颤器的事件)、在急救系统完善OHCA的急救接线员指导CPR、在院内提高IHCA的预防和建立心搏骤停救治中心收治复苏成功患者等[8]。相关推荐几乎均是基于2020年最新的证据回顾，具体推荐意见不再详述。

这些推荐意见再次突出了《2020指南》对预防心搏骤停发生、促进早期识别和干预、提高旁观者CPR的空前重视。虽然国内的急救体系与北美存在很大不同，但《2020指南》的相关推荐仍然值得借鉴。比如，在公共场合如会展中心、商务中心、机场和火车站等推广PAD项目同样适合于中国的国情。各项公众活动如马拉松比赛、各种集会或庆祝活动等，也需要完善类似PAD的支持。再如，推广单纯按压CPR，尤其是在国内大众甚至医务人员的培训程度都相对缺乏的情况下，对于提高CPR实施率甚至CPR质量可能具有较大的益处，也亟待开展国内的高质量的临床研究进行验证。另外，在OHCA的救治中，急救接线员指导旁观者识别和启动CPR所推荐的“No-No-Go”原则(图2)，不光对于非专业施救者，对于指导专业施救者甚至院内环境中(普通病房甚至是ICU)早期识别心搏骤停并及时启动复苏，可能也是极具价值的原则和理念。

图2 “No-No-Go”原则

及时识别高危状态并进行合理干预，防止心搏骤停的发生，其重要性在IHCA中体现得尤为直接。作为急救或重症的同行，快速反应小组或医疗应急小组的建立和完善可能更是关系到切身的专业发展和自身医院的整体医疗质量。现有相关研究存在较大的异质性，研究结果也存在不一致性[5]。不过总体来讲，快速反应小组或医疗应急小组仍可能有益于减少IHCA发病率，尤其是在普通病房。在国内开展相关研究具有极大的前景。

《2020指南》将“复苏教育科学”和“救治系统”作为两个独立的主题给出了指南建议，体现了其着眼于生存链和生存方程的各个环节，全面提高心搏骤停救治质量的理念和宗旨。虽然中国的国情和急救现状与之存在较大的差别，《2020指南》的相关推荐仍然具有很大的提示和借鉴价值。