左室穹顶部起源室性心律失常消融治疗进展

2021-03-11杨超文颐崔凯军

心血管病学进展 2021年2期

杨超文颐崔凯军

(1.四川大学华西医院心内科，四川成都 610041； 2.四川省攀枝花市中心医院心内科，四川攀枝花 617000)

1 背景

左室穹顶部(left ventricle summit,LV Summit)位于左室出口外侧，是左室流出道的组成部分。该部位在解剖上与冠状血管、右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)和主动脉窦等结构毗邻，是重要的室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)起源部位，约占全部左室起源VA的14.5%[1]。随着对LV Summit及其毗邻结构解剖的深入了解，以及标测方法与消融技术的进步，LV Summit起源室性心律失常(LVS VA)射频消融可靠性和安全性不断提升。即便如此，在临床实践中对于LVS VA射频消融治疗存在诸多困难。现将LVS VA解剖特点、标测技术和消融方法研究进展做一综述。

2 解剖及心电图特点

2.1 解剖特点

LV Summit(图1)构成了左室的最高部分。通常其狭义解剖定义为左室顶部心外膜三角形区域，其顶点为左主干发出左前降支与左回旋支分叉处，底部为前降支的第一间隔支与回旋支外侧前方之间的弧形连线。心大静脉(great cardiac vein,GCV)与前室间静脉(anterior interventricular vein,AIV)从侧面将其分为两个区域。GCV与AIV之间发出与圆锥静脉的交通支，称之为Summit静脉[2]。部分患者AIV与RVOT前间隔以及LV Summit距离<10 mm[3]。靠近三角形顶端的内侧区域，紧靠左主干且覆盖脂肪垫，该部位因无法进行导管消融，被称为不可到达的区域。靠近三角形外侧和下部的区域，距离冠状动脉有一定距离，可通过冠状静脉或心外膜途径进行标测和消融，称作可到达区域。LV Summit下方是左室开口的基底部，紧靠室间隔，此处心组织厚度可达15～18 mm。Chung等[4]研究发现绝大部分LVS VA术后复发患者VA起源部位均位于此部位的心肌深部。LV Summit广义解剖定义还包含RVOT间隔部、主动脉瓣-二尖瓣连接处及左冠状动脉窦。RVOT包绕于主动脉根部上方、前方和左侧。左、右肺动脉窦的后方与左冠状动脉窦以及左、右冠状动脉窦连接部贴靠紧密[5]。LV Summit与临近解剖结构的毗邻关系，为该部位VA标测与消融提供了多种途径。

2.2 心电图特点

LVS VA心电图(electrocardiogram,ECG)大致形态呈右束支传导阻滞形态，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈高大的R波，且Ⅲ导联R波更高。也有部分病例呈左束支传导阻滞形态，此类病例胸导联均在V3之前移行。ECG具有假δ波时限≥34 ms,类本位曲折时间≥85 ms，QRS波群时限>200 ms，RS波持续时限>121 ms，最大偏转指数≥0.55提示VA起源于LV Summit。ECG具有aVL/aVR导联Q波比值>1.85，V1导联R/S波比值>2以及V1导联无Q波提示此类VA可从心外膜消融成功[6]。ECG呈右束支传导阻滞形态、aVL与aVR Q波振幅比>1.1，V5与V6导联存在S波提示此类VA可从GCV/AIV消融成功[1]。Ⅲ导联与Ⅱ导联R波振幅比>1，胸前导联移行在V2之后，V5～V6导联无S波，提示VA起源于心肌深部[7]。与V1和V3导联比较，V2导联的R波突然消失，称为V2导联R波“破坏模式”，该征象表明VA起源于过于靠近前降支而无法通过心外膜途径进行消融[8]。

注：RCC：右冠状动脉窦；LCC：左冠状动脉窦；NCC：无冠状动脉窦；RCA：右冠状动脉；LAD：左冠状动脉前降支；TV：三尖瓣；MV：二尖瓣。图1 LV Summit解剖结构

3 新型标测方法

现代三维标测技术和导管技术提高了电解剖建模、心腔内电信号识别与标测的准确性和自动化程度。在增加消融成功率的同时保障患者的安全，减少手术透视时间[9]。

Li等[10]研究发现LVS VA消融治疗时使用Carto UNIVU模块结合冠状动脉造影可避免冠状动脉损伤。研究共有22例LVS VA患者，消融靶点与最近冠状动脉的距离为(8.0±3.1)mm，离最近冠状动脉距离<5 mm的3例，所有消融过程均未发现冠状动脉损伤。平均随访12个月，有21例(95.5%)患者VA未复发。

Carto Segmentation是Carto三维标测系统包含的模块，可以将心脏三维CT重建与电解剖标测结合。具有学习曲线短、建模速度快和识别精度高的特点，可提供主动脉根部、冠状血管和LV Summit可视化模型。与电解剖模型精确结合后可用于指导消融LVS VA，而不需要重复的冠状动脉造影[11]。Zou等[12]在进行主动脉根部及GCV消融时，利用上述技术测量冠状动脉与导管之间的距离。当测量距离<5 mm时，使用冠状动脉造影验证距离。结果23例患者中有20例患者避免使用血管造影，射线量减少80.6%(P=0.088)。2例左冠状动脉窦起源的患者由于接近冠状动脉而未进行消融，其余患者均消融成功(91.3%)，所有患者手术过程中未发生冠状动脉损伤。

Rivera等[13]使用心腔内超声3D建模并指导LVS VA导管消融，26例患者即刻消融成功率84%，远期复发率24%。消融后动态心电图负荷由24%±15%降至1.5%±2%(P=0.01)。所有患者均未接受射线透视且无严重并发症发生。

Briceno等[14]报道了对室间隔深部起源VA的标测技术。使用可调弯鞘到达GCV后进行冠状静脉造影，明确AIV及其分支的走行。通过导丝引导将3F十极导管送入AIV发出的间隔支，交换VisionWire导丝对此处进行单极标测和起搏，寻找到最早激动点和最佳起搏部位。该导丝可作为透视操作时的解剖标志，从相邻结构距离最接近的部位尝试射频消融。随访结果发现上述治疗效果确切，67%患者期前收缩完全消除或负荷明显减少[22%±11%(治疗前) vs 4%±8%(治疗后)，P=0.005]，室性心动过速患者与术前比较植入型心律转复除颤器放电次数明显减少[(5±2)次(治疗前) vs (1±1)次(治疗后)，P=0.001]。

4 新型消融方法

4.1 半生理盐水灌注消融

当前冷盐水灌注射频消融常规使用0.9%生理盐水，其含有高浓度的离子，可在消融导管周围创造低阻抗环境，这使消融能量向导管周围传导，有效地减少了传递到组织的能量，将损伤深度限制在7 mm以内[15]。Nguyen等[16]报道使用0.45%生理盐水(half-normal saline,HNS)进行导管消融，可在导管周围获得更高的阻抗，用于提高消融损伤深度，临床上对94例标准消融失败的室性期前收缩/室性心动过速患者进行HNS灌注消融。94例中有78例(83%)获得急性成功，随访时间内均未复发(3.0～25.2个月，平均6.1～6.7个月)。12例(12.6%)患者出现蒸汽爆裂，但是未出现蒸汽爆裂相关的并发症。HNS替代生理盐水在高功率输出射频消融治疗心肌深部起源VA是安全有效的。标准消融无效的室性期前收缩/室性心动过速可通过使用HNS成功消融。Chung等[17]也报道了类似的结果，使用HNS灌注消融治疗31例常规冷盐水灌注消融失败的患者，21例(67.7%)患者即刻消融成功，无并发症发生。随访(7.8±4.6)个月，8例(25.8%)患者复发。HNS用于初始射频消融是否获益尚不清楚，还需更多前瞻性研究明确最佳功率、阻抗、导管温度和压力参数。

4.2 针尖导管消融

Stevenson等[18]报道使用针刺消融VA，研究使用特制的消融电极(图2)，导管尖端是可调弯设计，顶部为一个圆形平面双极电极，带有一个可伸缩27G消融针头，针头可输注生理盐水。术中进行标准标测后在透视和心腔内超声引导下将导管垂直贴靠于心内膜。根据组织厚度将针刺入心肌内，针头端可进行激动及起搏标测，确定消融靶点后通过针尖消融，同时使用生理盐水灌注冲洗针尖。初始消融功率设置15 W，最高温度60℃。完成消融后根据需要对针刺部位进行内膜常规消融。该研究纳入31例难治性VA患者(平均2次常规消融失败)，19例(73%)患者至少消融成功1种室性心动过速，5例室性期前收缩患者消融成功4例。出现1例心脏压塞和1例植入型心律转复除颤器电极移位。平均随访6个月，15例(48%)患者仍然没有VA复发，另外6例(19%)患者在消融手术后VA发作次数减少。随着针刺消融系统的完善和更多临床研究结果的报道，未来针刺消融将成为LVS VA治疗的新选择。

图2 针尖导管头端结构

4.3 单极消融与双极消融

单极消融是将两个消融导管放置在心内膜与心外膜，或者室间隔两侧(图3)。同时对靶点进行单极消融以获得超过常规消融的损伤深度，该方法适合心肌深部(>8 mm)起源的VA。该操作同时产生两个阻抗热源，提高消融靶点温度[19]。在Yang等[20]报道的同时单极消融研究中，为确保两个消融导管同步性，研究人员取消消融能量输出延迟，保证消融功率提升过程中两套射频系统阻抗变化一致。研究纳入6例患者标测定位VA均起源于心肌深部，通过提高消融功率，延长消融时间和解剖消融等方式均消融失败。使用单极同时消融，所有患者均成功消融VA，无蒸汽爆裂及手术并发症。平均随访20个月，4例患者(67%)无VA复发。

双极消融导管放置与单极同时消融类似，但两根消融导管分别充当正负两级，消融过程中电流通过导管之间组织产生透壁损伤。Nguyen等[21]研究发现双极消融正负极均使用冷盐水灌注导管，确保导管头端垂直贴靠可以获得最深的组织损伤。使用非冷盐水灌注大头不能增加组织损伤深度，而且在增加消融功率时还会增加蒸汽爆裂风险。纳入研究的14例患者，有13例手术即刻消融成功，有10例平均随访14个月后7例VA未复发。

A单极同时消融电解部模型

B右前斜位透视 C左前斜位透视注：Ab1.#1：一根消融电极位于右室前间隔流出道；Ab1.#2：另一根位于解剖上相对的左室流出道；LVOT：左室流出道。图3 单极消融电解剖模型与透视示例[20]

4.4 多个最早激动部位消融

LVS VA起源可位于心肌不同部位，可标测到最早激动的部位与起源点解剖关系紧密，常见部位如主动脉瓣下、主动脉窦、主动脉瓣-二尖瓣连接处、GCV及AIV。在对流出道心内膜与心外膜进行标测之后，发现多个部位具有相似的激动时间，提示VA心肌深部起源[22]。di Biase等[23]报道此种情况无论VA在消融过程中是否消失，都需要在多个最早激动部位依次进行射频消融。在116例患者中，15例(13%)标测发现上述情况。与单个最早激动的患者相比，此类患者的早激动时限显著缩短[(-26±3)ms vs(-38±6)ms，P<0.005)]。14例(93%)患者完成消融过程，即刻成功率100%。术后平均随访(21±5)个月，所有即刻消融成功的患者均无复发。

4.5 长时间高功率消融

目前使用冷盐水灌注消融导管常规参数在心内膜消融，其组织损伤深度约为7 mm。因此LVS心外膜起源及间隔壁内起源VA无法从心内膜面消融。Romero等[24]报道长时间高功率成功消融心外膜病灶的病例。该患者标测到VA起源第二对角支附近心外膜。与外膜VA起源点对应的内膜面使用冷盐水灌注导管进行消融。进行了3次50 W、90 s的射频治疗。消融过程中阻抗下降>30 Ω，未发生蒸汽爆裂，消融开始后25 s心律失常终止。该操作消融损伤范围较大，理论上易发生蒸汽爆裂，且缺乏长期随访结果。

4.6 乙醇消融与弹簧圈栓塞

经冠状动脉无水乙醇消融术大致步骤：常规标测确定VA起源于室间隔心肌深部，进行选择性冠状动脉造影，利用尾端连接电生理仪的冠状动脉导丝、球囊进行单极标测，寻找距离常规标测VA最早激动点最近的靶血管。造影证实靶血管近端完全被球囊封堵，注入冷盐水进行观察。若VA抑制且无房室传导阻滞，则可注射1 mL 96%乙醇，10 min后复查造影观察靶血管是否闭塞。如果无闭塞可再重复注射乙醇(≤5次)，直至靶血管完全闭塞。Tokuda等[25]报道对27例室性心动过速患者进行经冠状动脉无水乙醇消融治疗，10例(36%)患者室性心动过速消融成功，7例(27%)患者室性心动过速得到控制。经冠状动脉无水乙醇消融主要并发症包括房室传导阻滞、冠状动脉夹层、闭塞及穿孔，选择冠状静脉进行乙醇消融可有效避免上述并发症。Kreidieh等[26]报道对7例患者进行冠状静脉逆行无水乙醇消融治疗，其中5例为LVS VA。所有患者均即刻消融成功，所有病例无房室传导阻滞等并发症发生。随访(2±2.5)年，3例患者消融成功，4例患者复发。冠状静脉逆行无水乙醇消融可作为LVS VA射频消融失败患者备选方案。使用弹簧圈栓塞靶血管流程与乙醇消融类似，Tholakanahalli等[27]使用了Courier微导管，通过它放置血管弹簧圈，实现冠状动脉靶血管完全闭塞，2例患者VA均终止。

4.7 使用冠状动脉导丝消融

Romero等[28]报道了通过冠状动脉血管成形术导丝进行射频消融的个案，术者选择冠状动脉慢性闭塞病变治疗时使用的冠状动脉慢性闭塞病变再入系统，将亲水涂层导丝深插入室间隔心肌，对该部位进行标测和起搏，寻找到最早激动点后将导丝尾端与消融电极相接，进行消融治疗。患者术后随访1年，室性期前收缩负荷由35%降至2%，左室射血分数由术前的25%恢复至60%。此项技术可对壁内起源VA进行标测和消融，并保证足够的损伤深度，从而提高消融成功率，降低VA复发率。与冠状动脉乙醇消融和弹簧圈栓塞等非选择性治疗相比，可避免非靶血管及临近组织的损伤风险。

4.8 外科手术消融

外科手术消融LVS VA仅有少数个案报道[29]。该方法适用于LVS VA起源部位距离冠状动脉5 mm以内或者位于不可到达区域，不能通过各种内科方法消融成功的患者。报道的手术入路包括胸骨正中切口和胸腔镜，与经心包心外膜标测相比，直视化的手术过程可选择最佳解剖定位和导管贴靠。若消融靶点距离冠状动脉5 mm以内还可选择冷冻消融避免冠状动脉闭塞或痉挛。即使术中发生冠状动脉急性闭塞，也可立即进行冠状动脉旁路移植手术[30]。