心房颤动射频消融术后肺静脉狭窄的现状及进展

2021-03-11程云薛枫

心血管病学进展 2021年2期

程云薛枫

(苏州大学附属第一医院心内科，江苏苏州 215000)

肺静脉狭窄(pulmonary vein stenosis，PVS)是心房颤动(房颤)射频消融术后的常见并发症之一，2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE协会专家共识将PVS定义为肺静脉或肺静脉分支的直径减少，可分为轻度狭窄(直径减少<50%)，中度狭窄(直径减少50%～69%)以及重度狭窄(直径减少≥70%)。

大部分PVS患者无明显临床症状，普通胸片、CT难以检测出PVS，故其常被漏诊或误诊为其他疾病，能否及时行肺静脉CT血管成像(CT angiography，CTA)、磁共振血管成像(MR angiography，MRA)或肺静脉造影等检查是确诊PVS的关键。目前对于PVS的最佳治疗方法仍存争议，球囊扩张术和支架植入术是当前最广泛应用的方案，但术后复发性再狭窄仍是当前的治疗难题。早期诊断与积极治疗对射频消融术后PVS的患者有重要意义。

1 房颤射频消融术后PVS的流行病学

Cappato等[1-2]曾于1995—2002年及2003—2006年对全球超过180个房颤射频消融临床中心行流行病学调查研究，结果显示1995—2002年共117例(1.63%)患者出现中重度PVS，17例(0.24%)患者出现肺静脉闭塞；在2003—2006年共216例(1.32%)患者出现中重度PVS，其中需要临床干预的有48例(0.29%)。Rostamian等[3]对1995—2013年41篇关于PVS的临床研究进行回顾分析，结果显示1999—2004年PVS的发生率为0%～40%(平均6.3%，中位数5.4%)，而2004年后PVS的发生率为0%～19%(平均2.0%，中位数3.1%)。由此可见，随着消融技术的改良，PVS的整体发生率有所下降，但不同临床中心PVS的发生率仍有较大差异，这也许同术者的经验差异、检查手段不同、无症状PVS被忽略和研究时忽略轻度PVS等因素相关。

2 房颤射频消融术后PVS的形成及影响因素

往期研究普遍认为PVS的形成主要同消融温度或能量过高、肺静脉深部放电等原因相关[4]，这些问题主要是针对传统的射频电消融，且随着消融技术的不断提高已被逐一攻克。当前相关临床研究多集中于探究新型消融术后PVS的形成因素以及不同消融术式对PVS的影响。(1)新型消融术后PVS的形成因素：相关研究显示水平连接的肺静脉、冷冻球囊的非轴向放置与接触面积较大、肺静脉开口偏大、术中最低消融温度是冷冻消融术后PVS的预测因子[5-6]，基线肺静脉口面积、肺静脉深部消融、总激光消融能量与激光球囊消融术后PVS发生相关[7]。(2)不同消融术式对PVS的影响：Nagase等[8]针对344例的临床研究显示射频电消融、冷冻球囊消融与激光球囊消融术后重度PVS的发生率都极低，但激光球囊消融术后轻中度PVS的发生率要明显高于另外两组。Watanabe等[9]的头对头比较研究显示与射频电消融相比，冷冻球囊消融可降低左侧肺静脉急性狭窄的发生率。

3 房颤射频消融术后PVS的病理生理改变

Lu等[10]对1例PVS患者行肺叶切除术，切除肺叶的组织学检查显示消融部位的肺静脉管壁内膜增生及纤维化，中膜层增厚并伴随弹性纤维沉积，累及小叶间隔的小静脉和微静脉。Kato等[11]的动物实验进一步模拟了PVS后受累肺静脉血流动力学改变和心肌改变：严重PVS可导致实验动物中心静脉压、肺毛细血管楔压、右心室压、肺动脉压和肺血管阻力增高，顺应性降低以及右心室肥大。由此可知消融部位的热损伤以及进展性炎症的形成可导致受累管壁的内膜及中膜增厚及纤维化，最终导致肺静脉管腔进行性狭窄或阻塞，从而引起肺血流动力学改变及心肌重构。

4 房颤射频消融术后PVS的临床症状

PVS的临床症状缺乏特异性，患者可表现为进行性呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血和反复性肺部感染等症状，受累血管的数量、狭窄程度以及侧支循环形成情况不同均可导致患者临床症状发生变化。Fender等[12]针对124例的临床研究发现在管腔狭窄>75%的PVS患者中，82%的患者出现临床症状，最常见的症状是呼吸困难(67%)、咳嗽(45%)、疲劳(45%)、运动耐力下降(45%)和咯血(27%)。此外，房颤射频消融术后PVS症状出现的时间也不尽相同，相关研究显示PVS症状最早可在术后几小时内出现，也可在术后数月后出现，其平均时间为(103±100) d[13]。

5 房颤射频消融术后PVS的检查方法

对于肺静脉消融术后出现呼吸系统表现的患者，应特别注意PVS的可能性，并进行相应有创性肺静脉造影、MRA或CTA等检查。每种检查均存在优缺点。

5.1 肺静脉造影

肺静脉造影是诊断PVS的金标准，它不仅可准确定位狭窄部位并评估狭窄程度，还可通过逆行造影直接显示狭窄段肺静脉的情况，对微小血管的严重狭窄或闭塞及是否形成侧支循环也有很好的诊断效果[14]。但肺静脉造影是有创性检查，有造影剂过敏、出血和血管破裂等风险，且价格相对昂贵，难以列为门诊初步检查。患者可在其他检查报告PVS可能后行肺静脉造影进一步明确诊断。

5.2 肺静脉CTA

肺静脉CTA不仅可重建左心房、肺静脉及其近端分支，并且可从不同角度观察和测量各肺静脉内径，从而详细评估PVS的部位和程度，是诊断PVS的重要的无创性检查手段[15]。Revilla等[16]采用肺静脉CTA对轻微狭窄(管腔狭窄<30%)、轻度狭窄(管腔狭窄30%～49%)、中度狭窄(管腔狭窄50%～69%)、重度狭窄(管腔狭窄70%～89%)和极重度狭窄(管腔狭窄≥90%)的肺静脉进行检测，结果显示CTA对五组不同程度的PVS均有较好的检出率。Barrera等[17]对26例PVS的儿童同时行肺静脉造影及肺静脉CTA,对比结果显示与金标准相比，肺静脉CTA的敏感性、特异性和准确性分别为84.6%、92.3%和88.4%。肺静脉CTA的缺点是容易产生伪影，导致血管狭窄情况被高估。此外，该操作需要患者暴露于高电离辐射环境下，短时间内不宜多次重复，对肺静脉严重狭窄需复诊的患者有一定的局限性。

5.3 肺静脉MRA

肺静脉MRA同CTA一样，可直观全面地显示出左心房及各肺静脉的形态结构，也可多方面、多角度地观察测量。相关研究显示经过改进的MRA可最大程度地提高空间分辨率，对房颤患者进行高质量的检查，且消除了依靠精确推注时间来捕获最佳肺静脉解剖的需求[18]。但该检查所需时间较长，因此有幽闭恐惧症、严重心律失常和运动性震颤的患者不宜行该检查。此外，有金属植入物和起搏器植入的患者也不可行该检查。

5.4 经食管超声心动图

与其他几项检查相比，经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)具有无创、经济简便、无需造影剂和可重复性高等优点，是筛查PVS诊断的重要手段。且新兴的3D-TEE技术在成像方面对普通TEE进行了补充，可更加精确地测量肺静脉内径[19]。但TEE也有其特殊的局限性，例如上消化道出血、食管静脉曲张和食管肿瘤等患者不宜行此检查，且该操作为侵入性检查，不宜短时间内多次重复。

6 房颤射频消融术后PVS的治疗

当前尚无房颤射频消融术后PVS的治疗标准，临床普遍认为肺静脉轻中度狭窄和单支肺静脉重度狭窄等无血流动力学改变及临床症状的患者可继续随访观察，暂不行临床干预。多支肺静脉严重狭窄时可根据患者症状、PVS部位和程度不同来选择合适的治疗方法。

6.1 介入治疗

针对房颤射频消融术后PVS的介入治疗主要包括经皮穿间隔球囊扩张术及支架植入术，是当前治疗PVS最有效、安全的方式。

球囊扩张术的优点在于操作相对简单、术后无需长期服用抗血小板药或抗凝药物，但其长期预后不理想，术后再狭窄率较高。Buiatti等[20]的meta分析显示球囊扩张术和支架植入术的手术并发症无明显差异，但球囊扩张术后的再狭窄率却明显高于支架置入术(P<0.001)。

用于PVS的支架主要包括药物洗脱支架和大直径裸金属支架。多项临床研究表明[12，14，21]：相对于球囊扩张术，支架植入术更能降低再狭窄率，提高血管通畅度，其中大直径裸金属支架能更好地预防肺静脉术后再狭窄。但患者术后需长期服用抗血小板药或抗凝药物，需警惕出血风险。

6.2 外科手术治疗

PVS的外科治疗手段主要有[22]：补片扩大法、修补法、肺段切除术和肺移植。当前关于房颤射频消融术后PVS的外科手术资料较少，综合国内外个案报道提示以下情况可考虑外科治疗[23-25]：严重PVS或肺静脉闭塞无法行介入手术；PVS已累及患侧肺造成肺静脉淤血、反复肺部感染、肺实变；介入手术后反复再狭窄；多支PVS造成严重咯血、呼吸困难等不适。这些案例提示外科手术治疗PVS也可取得不错的效果，但仍需警惕术后再狭窄的发生，相关研究显示无缝合技术是防止PVS术后再狭窄的独立保护因素[26]。

6.3 PVS术后再狭窄的治疗

目前尚无针对肺静脉再狭窄的明确治疗方法，对于患侧肺静脉及肺部情况良好、无明显血流动力学改变的患者，临床仍选择球囊扩张术或支架植入术为第一方案。Fender等[27]对56例再狭窄患者行介入治疗，随访结果显示球囊扩张组与支架植入组的术后重复再狭窄率并无明显差异。有少数病例报道显示支架植入术治疗肺静脉再狭窄可取得不错的效果，但其长期疗效仍需进一步验证[21，28]。

7 PVS对二次消融的影响

Raeisi-Giglou等[29]对15例重度PVS的患者行二次射频消融术，其中10例患者在消融前已安装肺静脉支架，二次消融过程中3例患者因肺静脉严重狭窄或已安装肺静脉支架而未检测到受累肺静脉的异常传导，其余肺静脉均检测到异常传导并成功消融。Fink等[30]对13例重度PVS患者行二次射频消融术，其中2例患者因行肺静脉支架植入未能成功消融，2例患者因严重PVS未能实施消融。由此可见，植入肺静脉支架及严重的PVS可能造成二次射频消融术过程中异常传导检测困难或手术难以实施。