我院糖尿病足感染的病原菌分布及其多重耐药菌的危险因素分析

胡琳 陈鹤鸣 祁平 王丹婷 陈浩

(安康市中心医院，陕西 安康 725000)

DF是糖尿病(DM)的慢性并发症，严重时会导致截肢与死亡。近年来，多重耐药菌(MDRMs)逐渐增多，控制DF感染(DFI)的难度也越来越大，DF患者MDRMs感染的防治在极大程度上有助于DF临床疗效的提高和患者预后的改善[1]。本研究探讨我院DFI患者的病原菌、细菌耐药性和发生MDRMs感染的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院内分泌科2014年11月至2019年10月住院DF患者91例，其中64例足分泌物培养出细菌，无菌生长者27例。以28例MDRMs为观察组，36例敏感菌感染为对照组。观察组男16例，女12例；年龄(60.4±7.5)岁，糖尿病病程(12.2±9.2)年，体质指数(22.4±4.8)kg/m2；收缩压(146±36)mmHg，舒张压(89±19)mmHg。对照组男19例，女17例；年龄(61.5±9.2)岁，糖尿病病程(11.9±9.0)年，体质指数(21.8±3.9)kg/m2；收缩压(145±34)mmHg，舒张压(88±18)mmHg。两组患者年龄、性别、血压和病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。糖尿病诊断参照1999年WHO糖尿病诊断标准，根据Wagner分级[2]方法对DF进行分级。

1.2方法 使用抗菌药物前对DF感染部位进行分泌物取样，若为深部脓肿，可借助无菌针管，也可于清创过程中获取脓液样本。通过自动化仪器法或K-B法(纸片扩散法)实施药敏测定。以CLSI所制定的标准(2015年版)对药敏试验结果进行判读。药敏纸片生产机构为赛默飞世尔科技。M-H培养基生产机构为梅里埃生物有限公司。

1.3检查指标 检测研究对象的血压、ABI，并进行神经肌电图、尿微量蛋白测定、下肢血管B超、X线片检查,了解有无糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变和骨髓炎。

2 结 果

2.1DFI细菌分布特点 91例DF患者足分泌物标本64例呈阳性，感染率70.33%。阳性标本共培养出83株病原菌, DF分泌物标本病原菌分布见表1。单一菌株感染48例(75.00%)；混合感染16例(25.00%)。DF分泌物标本病原菌分布，G+菌：金黄色葡萄球菌16株，粪肠球菌6株，表皮葡萄球菌6株，无乳链球菌3株，溶血葡萄球菌、鸟肠球菌、屎肠球菌、缓慢葡萄球菌各1株。G-菌：大肠埃希氏菌14株，铜绿假单胞菌9株，奇异变形杆菌5株，普通变形杆菌4株，阴沟肠杆菌4株，鲍曼氏不动杆菌3株，摩氏摩根菌2株，粘质沙雷菌2株，产酸克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德氏菌、阿斯布肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、彭氏变形杆菌各1株。其中 2种细菌感染14例，3 种以上细菌感染2例。

2.2MDRMs耐药情况 64例阳性标本中，28例为MDRMs感染，感染率43.75%。28例患者分离出35株多重耐药菌，占DF病原菌(83株)的42.17%。其中肠杆菌科14株(大肠埃希菌8株、变形杆菌4株、阴沟肠杆菌2株)，葡萄球菌属11株(金黄色葡萄球菌9株、表皮葡萄球菌2株)，铜绿假单胞菌5株，粪肠球菌3株，不动杆菌2株。MDRMs对抗菌药物的耐药率：(1)肠杆菌对氨苄西林、头孢他啶、头孢噻肟、哌拉西林100%耐药，对氨曲南耐药率较高(85.7%)，对亚胺培南敏感(0%)；(2)葡萄球菌对苯唑西林、青霉素、克林霉素、红霉素、头孢呋辛100%耐药，对头孢西丁耐药率较高(81.8%)，对万古霉素敏感(0%)。(3)铜绿假单胞菌对左氧氟沙星耐药率较高(80.0%)。(4)粪球菌对庆大霉素、氨苄西林、青霉素、红霉素、左氧氟沙星100%耐药；(5)不动杆菌对庆大霉素、头孢西丁、头孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、100%耐药。

2.3单因素分析 使用广谱抗菌药物、溃疡数目>3处、合并神经病变、合并大血管病变、合并肾病、合并视网膜病变、溃疡病程、HbAlc、WBC、N%、Wagner分级与MDRMs感染无相关性(P>0.05)。长期用抗菌药物、合并骨髓炎、ABI、神经缺血性伤口是多重耐药的危险因素。见表1。

表1 MDRMs感染单因素分析

2.4多因素分析 长期用抗菌药物、合并骨髓炎、ABI、神经缺血性伤口是MDRMs感染的危险因素。见表2。

表2 MDRMs感染多因素分析

3 讨 论

DF感染常见于病程较长、血糖控制较差等情况，易反复感染。我院DF溃疡感染的患者达到了70%以上，超出了2012年IDSA发布的DF感染管理共识[3]中DF溃疡50%感染率。DFI的病原菌以G-菌占优势,其次为G+菌及混合感染中少量的真菌，其检出前三位分别是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，与多数文献[4-5]认为的以G+菌为主有所不同，病原菌种类也与李琳等的研究有所偏差[5-7]。

我院DF感染的多重耐药菌中，耐药的肠杆菌占比较高，其次为葡萄球菌属及铜绿假单胞菌，与文献[8-9]报道相似。葡萄球菌属对头孢西丁、左氧氟沙星等的耐药性达到了60%以上，肠杆菌对庆大霉素、左氧氟沙星、头孢吡肟的耐药率均达到了50%以上。亚胺培南、万古霉素具有较高的抗菌活性，但耐药形势仍严峻。临床对于没有临床感染的DF患者，不建议预防性使用抗菌药物；对于有感染的患者，最好在用药前行细菌培养，再依据药敏试验结果选用恰当的、相对窄谱的抗菌药物。本研究结果显示，DF的MDRMs感染同骨髓炎、长期服用抗菌药、ABI(踝臂指数)与神经缺血性伤口均存在相关性(P<0.05)。合理使用抗菌药物、足溃疡疮口的清理、神经血管损伤程度的降低，对于减缓细菌出现多重耐药性有着极其重要的意义。