纳布啡与瑞芬太尼用于ICU非机械通气患者的镇痛镇静效果及安全性分析

孙新建 马海洋△ 李文军 叶林峰 杨静

(1.西安凤城医院重症医学科，陕西 西安 710000；2.西安市第三医院重症医学科，陕西 西安 710000;3.广东三九脑科医院重症医学科，广东 广州 517000)

镇痛和镇静是ICU以患者为整体的整合医学救治模式中的重要组成部分[1-2]，患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药[3]。本文探讨比较纳布啡与瑞芬太尼复合右美托咪定用于ICU非机械通气患者的镇痛镇静效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年5月至2019年5月ICU非机械通气患者120例，随机将患者分为纳布啡联合右美托咪定组(观察组)与瑞芬太尼联合右美托咪定组(对照组)，各60例。观察组男33例，女27例，年龄(43.48±9.03)岁；气管插管后拔管43例，APACHEⅡ评分(22.50±5.83)分，心脏病史9例，呼吸窘迫综合征6例。对照组男31例，女29例，年龄(41.57±8.26)岁；气管插管后拔管40例，APACHEⅡ评分(24.37±6.49)分，心脏病史7例，呼吸窘迫综合征5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入患者APACHEⅡ评分≥15分，镇痛镇静治疗前常规对器官功能状态和器官储备能力进行评估。排除标准：<18岁，>65岁；肝肾功能不全；长期服用麻醉性镇痛药、催眠药、服用精神病类药物；合并神经肌肉疾病、心动过缓(心率<60次/min)、意识障碍；对研究药物过敏或禁忌。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法 患者均给予常规重症监护、完善相关检查，给予气道管理、保护各脏器功能等基础治疗。用药5 min后定时进行镇痛镇静评估，根据镇痛镇静目标增减药物剂量，以基本达到镇痛镇静满意，且对血压、心率、血氧饱和度等血流动力学指标无明显影响为目标。治疗期间密切监测镇痛镇静效果和循环呼吸等器官功能，每日中断镇痛镇静药物唤醒患者，观察唤醒时间，行镇痛镇静评估，随时调整药物剂量。盐酸纳布啡注射液(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20130127，20 mg/支)，40 mg稀释到50 mL溶液中，起始剂量0.07 mg/(kg·h)，治疗剂量0.04～0.08 mg/(kg·h)。注射盐酸瑞芬太尼(江苏恩华药业有限公司，国药准字H20143314，1 mg/支)，起始剂量1 μg/(kg·h)，治疗剂量1～3 μg/(kg·h)。右美托咪定(江苏恩华药业有限公司，国药准字H20110085，0.2 mg/支)，起始剂量0.21 μg/(kg·h)，治疗剂量0.2～0.51 μg/(kg·h)。

1.3观察指标 统计两组的镇痛镇静效果、ICU住院时间、镇痛药物成本、不良反应发生率、谵妄发生率等。镇静评估：使用RASS评分；镇痛评估：对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表[3]。依据镇痛镇静评分调整药物泵入速度，镇静目标：RASS评分-2～1分；镇痛目标：NRS评分<4分，CPOT评分<3分，BPS评分<5分。

2 结 果

2.1镇痛镇静效果 两组不同时间段达镇痛镇镇目标例数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同时间段达镇痛镇静目标(n)

2.2ICU住院时间、镇痛药物成本、谵妄发生率 观察组ICU住院时间(3.7±0.5)d、镇痛药物成本(415.22±67.19)元、谵妄2例(3.3%)；对照组ICU住院时间(4.6±0.7)d、镇痛药物成本(228.85±53.60)元、谵妄1例(1.6%)。观察组ICU住院时间少于对照组，镇痛药物成本高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3不良反应发生率 观察组低血压5例，呼吸抑制6例，头晕嗜睡2例，心动过缓4例。对照组低血压14例，恶心呕吐6例，呼吸抑制15例，头晕嗜睡10例，心动过缓15例。观察组不良反应率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

ICU患者疼痛来源包括原发疾病、手术、创伤、烧伤、癌性疼痛及翻身、吸痰、气管插管、伤口护理、引流管拨除和导管插入等相关操作及长时间制动、炎症反应等因素[1]。焦虑、躁动、谵妄、睡眠障碍亦普遍存在[4]，上述因素可对患者构成恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至可危及其生命安全。镇痛镇静治疗已作为ICU患者的常规治疗，ICU理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。

右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少麻醉药和镇痛药物剂量[5]，减少机械通气时间和ICU住院时间，减少ICU谵妄的发生，由于不作用于中脑网状上行系统和GABA受体，使用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒，呼吸抑制较少[3]。

瑞芬太尼有起效快，维持时间短，长期静脉滴注不产生明显蓄积作用，与其它芬太尼类药明显不同[5-6]，镇痛效果显著、迅速；但会引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显[3]。纳布啡是一种相对较新的阿片受体激动—拮抗剂，镇痛效果与吗啡相当，在与不影响呼吸的其它中枢活性药物合用时，剂量>30 mg时呼吸抑制也不再随剂量进一步增加；其半衰期长，作用持续3～6 h，呼吸抑制作用弱，血流动力学稳定，成瘾性极低，促进胃肠功能恢复，能拮抗u受体激动剂所引起的呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒等不良反应，可在一定程度上减少传统阿片类镇痛药物在ICU轻中度疼痛患者中的应用[7]。本研究结果显示，两组不同时间段达镇痛镇镇目标例数与谵妄发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组ICU住院时间与不良反应率少于对照组，镇痛药物成本高于对照组(均P<0.05)。表明纳布啡与瑞芬太尼应用于ICU非机械通气患者的镇痛镇静效果显著，但纳布啡的不良反应发生率低，安全性更高。