医务人员新型冠状病毒肺炎职业暴露的防范与对策

苏梓涵，毛慧萍，张泽玥，王联国，徐 炜，马 欣

(西安交通大学第一附属医院党委·院长办公室，陕西西安 710061)

2020年新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫情期间，西安交通大学第一附属医院(以下简称西安交大一附院)作为陕西省第二梯队定点收治医院，累计收治患者15人，危重症患者4人，其中包含陕西省已确诊病情最重患者和陕西省年龄最大的患者，收治疑似患者93人。西安交大一附院勇于担当，科学施策，在做好患者救治的同时，注重院内控感，实现医务人员零感染(包括援武汉医疗队队员158人)。

基于新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染的突发性，目前尚未有特异性治疗手段，仍采取“预防为主”的防控原则。按照医务人员感染性职业暴露风险管理的优先次序，在强化个人合理防护措施的同时，做好具有更高职业暴露风险管理效力的工程控制、管理控制与行为控制,同时合理防护,避免防护不足或过度防护[1]。就新冠病毒的防控而言,尤其应当强调严格执行标准预防以及基于传播途径的飞沫隔离预防措施、接触传播隔离预防措施,以及进行气道内可产生气溶胶操作时实施的有限空气传播隔离预防措施[2]。

1 构建“四个三”院感防控方案——风险控制之工程控制

1.1 污染区、过渡区、清洁区三区并行“三区”是按照不同区域的清洁要求将院内诊疗区域划分，各个区域之间相对独立。选取满足控感要求的独栋建筑作为污染区，用于收治确诊COVID-19患者；鉴于新冠病毒的反复性和检测结果的不确定性，保留单独区域作为过渡区，一方面用于入院前筛查，对于有疫区接触史且肺部感染的COVID-19高度疑似患者收治留观，另一方面用于治愈满足出院要求但仍需继续留院观察以避免复阳的患者；其余区域作为清洁区，供医院其他医疗活动工作正常进行。

与“三区”划分相配套，分别设置不同通道用于普通患者就诊、COVID-19患者就诊及医师工作，坚持不交叉、不逆行、不感染的分流原则，安全高效地完成诊疗活动。

三区的设置主要通过设置物理屏障，提醒医务人员及患者，在特定的医疗区域内从事诊疗救治和被救治活动，分区设置最大程度地节约了成本，避免人员交叉，是医院其他工作的基础和保障[3]。

1.2 绿码、黄码、红码三码入院入院筛查是防止医师职业暴露最便捷的方式，基于患者的隐瞒心理，流行病史询问是筛查工作的难点。

互联网技术的发展，改变了传统的仅口头询问的调查方式。疫情防控期间，诸多城市纷纷借助互联网平台，提供“个人电子识别码”平台，并以此为登记形式，鼓励市民如实登记，方便出行。“个人识别码”是政府统筹交通、民政、公安等多个行政管理部门共同搭建，二维码颜色根据出行轨迹实时更新，可信度高，操作便捷。西安交大一附院在此基础上，引入流行病学史，开发设计设置院内二维码作为入院凭证，将入院人员依据二维码颜色划分，既节省人力登记成本，又具备较强的实操性，是医院进行人员筛查的可靠方法(图1)。

图1 普通患者就诊流程Fig.1 General patient treatment process

1.3 发热门诊、急诊、平诊三诊分诊国家卫生健康委办公厅发布《关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》，要求在做好疫情防控工作的同时，保障患者正常就医需求。在不停诊的同时做好疫情防控，这无疑增加了医务人员职业暴露的风险，同时，也对医院管理提出了更高的要求[4]。

梳理门诊就诊流程，将患者合理分流。对体温高于37.3 ℃的患者，引导其进入发热门诊，避免COVID-19疑似患者进入公共区域。对于急危重症患者，经预检分诊后迅速组织相关科室救治，从就诊路径和治疗空间上设置物理屏障，科学防范医务人员职业暴露。

1.4 入院关口、门诊入口、诊室三关严查筛查体系的建立和完善在COVID-19防治中至关重要，三关严查是防范医务人员职业暴露的重要措施。

第一关口为入院关口，所有患者须出示二维码并测完体温方可进入医院，根据二维码颜色及体温，引导患者进入不同区域；第二关口设置在门诊入口处，在要求所有患者佩戴口罩的同时，再次排查体温，逐一确认其是否来自疫情中高风险地区，是否与确诊患者有密切接触等信息；第三关口设置在诊室内部，要求就诊医师对患者进行流行病学调查，执行“一患者一诊室”就诊原则，避免人员聚集，如发现有疫情相关流行病学史的患者，积极引导其进入发热门诊并上报至医院感染管理部门。关口把控是后续工作的基础，多次筛查，可以避免疑似患者进入救治区域(图2)。

图2 疫情防控期间普通患者入院筛查流程图Fig.2 Flow chart of general patient admission screening during epidemic prevention and control

2 搭建“智慧医疗+培训+督导+轮岗”管理模式——风险控制之管理控制和行为控制

2.1 完善互联网医院功能，鼓励患者线上就医智慧医院和互联网医院建设、预约诊疗等改善医疗服务成果，在应对疫情、满足人民群众就医需求等方面发挥了积极作用。新冠疫情防控期间，西安交通大学第一附属医院健全完善互联网医院功能，为发热患者开通了免费线上咨询通道，增加“新冠科普专题”；同时增加了各科室线上视频问诊排班。医院通过社会媒体增加“互联网医院”宣传力度，科学引导患者线上就医，避免人员在医院内部聚集，消除交叉感染的隐患。

借助互联网平台，转变传统诊疗方式，不仅是诊疗模式、诊疗理念的革新，也是疫情期间对医务人员职业暴露的防范。通过视频问诊的方式，将COVID-19疑似患者与医务人员物理隔离，降低医务人员感染风险；网上开具处方，送药上门，又满足了患者的就医需求。在为患者提供高质量医疗服务的同时，确保了医疗安全。

2.2 院级培训带动科室培训，线上培训联动线下培训根据风险等级进行分类分层培训，选择高危科室人员及其他科室骨干人员进行首批培训，录制视频，下发全院。要求各科室自行组织培训，通过院级培训带动科室培训，通过线下培训引导线上培训，要求医院所有人员，无论是否到岗，必须全部熟知防护准则，明晰患者收治流程，掌握各个区域防护标准，提高全院各类人员特别是重点岗位人员的自我防护意识，落实防控措施[5]。同时，制定院内规范性文件，按照一把手负责制，要求每个科室设立培训小组，由科室主任或党支部书记担任组长，制订科室培训计划，确保培训工作的常态化和时效性。将理论培训与实操培训相结合，全员覆盖，强化考核，做到人人过关。

疫情防控中，医务人员的防护意识和防护能力对职业暴露影响较大，树立防护意识、提升防护能力是预防医务人员职业暴露的关键性举措。

2.3 成立督导领导小组，建立长效督导机制细化督导工作，由院领导带队，组织控感专业人员、医务部管理人员，抽调经验丰富护士长共同组成督导小组，对医院整体医疗环境和诊疗规范不间断巡视，发现问题，以通报的形式发放全院，扩大督导辐射范围，实现督导结果落实落地。

督导内容包含医务人员防护规范、各个科室的就诊流程、病区管理、医疗区域内消毒等多个方面。针对重点人员、重点部位、重点环节加大督查力度，尤其是针对医务人员职业暴露的敏感环节及区域，如诊疗区域人员出入管理制度、检验标本转运、餐车及洗涤用物运送路线等，应实施动态监测，现场检查。针对防控不到位的情况，进行现场指导和培训，实现防控关口有效前移。严格落实“一日一报”制度，对于当天发现的问题及时上报医院疫情防控工作领导小组，立行立改。

2.4 科学合理排班，梯次上岗，坚持劳逸结合工作方法医务人员是抗击疫情的中坚力量，科学的排班方式、劳逸结合的工作方法，能够维系科室内和谐的医护关系，最大效度地保证医务人员心理健康，也能够使其身体避免处于过度劳累的紧张状态，保持自身免疫力，防止职业暴露[6]。

由科室主任和护士长负责，制订科室排班表，坚持“三班轮岗”的排班方法，一班在岗、一班待岗、一班休息。待岗人员需了解院内所有患者情况，遇到突发情况随时到岗，休息班次人员调整身体状态，通过网络培训梳理最新防疫知识。每班次内，均有高级职称的专业医师护士带队，对危重症患者及多学科交叉患者的病情进行把控，检查督导科室内成员做好防护，保证医疗安全。

3 创建“多因素考量防护物资分配模式”——风险管理之个人防护

3.1 根据区域梯度差，确立差异化防护标准适度防护、科学防护是预防医务人员职业暴露的最后途径。医院根据清洁程度划分为过渡区、污染区、清洁区，西安交大一附院参照国家卫健委印发的《新型冠状病毒肺炎防控方案》《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》制定了《新型冠状病毒感染的肺炎流行期间个人防护指南》(下简称《个人防护指南》)，并根据国家相关规定实时更新[7]。

《个人防护指南》将可能接触病源受到感染的人群，按照工作内容和工作区域分为17类，分别为预检分诊人员、陪检人员、发热门诊人员、隔离/留观病区人员、医学观察场所人员、影像科人员、儿科门诊人员、急诊科人员、检验科人员、普通病房人员、工勤人员、保洁人员、确诊(疑似)病例转运人员、新冠确诊(疑似)标本转运人员、尸体处理人员、其他科室从事呼吸道标本采集、吸痰、气管插管等可能产生气溶胶操作的人员。按照接触患者的频次和时间，规定其在岗期间需要佩戴的防护用品，对于每类人员施行差异化物质供给，做到物资的有效供给[8]。

3.2 根据物资存量，实时确认发放数量疫情发生以来，在防疫物资方面，西安交大一附院开源节流，对外积极争取政府及社会资源，依托西安交通大学平台，动员全校、海内外校友等多方力量，以购买或者捐赠等途径加强疫情防控物资、消杀物品和药品的储备；对内严格管控，全力保障防疫一线重点部门。对于非一线科室，通过OA报送每日物资需求，做到全院统一管理调配。对于科室防护用品的发放数量，由医院指定的科室负责防护用品的协调采购、捐赠受理和分发，依据医院防护用品存量动态调整发放数量，坚持科室每天报送，每天审核，做到物尽其用。

3.3 根据工作内容，及时更新发放种类医院根据防控进展，逐步开放其他诊室，推进开展日常诊疗工作。患者的增加会加重入院筛查难度，从而使得医师职业暴露风险剧增。

疫情初期，医院仅开放发热门诊和急诊，其他科室依据社会需求量和职业暴露风险有序开诊。其中，部分科室职业暴露风险大，如口腔科患者难以佩戴口罩就诊、内镜插管中会遇到体液喷溅等。针对不同的工作内容，应及时更新防护物品发放类别，按需供应，对于可能遇到液体喷溅的操作人员，应发放防护面屏、防护手套等用品。

4 小 结

医疗机构院感的核心是防范医务人员职业暴露，包括细化医院管理制度，梳理患者救治路径，规范医务人员诊疗行为。第一，通过调整空间布局和优化流程，缩短医务人员职业暴露时间，控制污染区范围，明确疑似患者就诊路径，避免医务人员与疑似患者的交叉，通过物理屏障来保护医务人员安全。第二，完善医院管理制度，将搭建“培训+督导+轮岗”管理模式，做到岗前培训，提升自身防护技能，工作由专人负责督导，发现问题，立行立改，由点及面，以点带面，提高全员防护水平，同时，劳逸结合，保证身体免疫力。第三，合理发放防护物资，综合考虑操作空间污染程度，防护物资每日存量、医院各科室的工作内容，动态、实时调整发放数量。