钽金属杯联合垫块治疗髋关节翻修髋臼骨缺损

焦 强，张志强，王 涛，李春江，石俊俊，王智勇

（山西医科大学第二医院骨科，太原市030001）

随着初次全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）的数量逐年增多，髋关节翻修的数量也在逐渐增加［1］。导致髋关节翻修的原因中，无菌性松动仍然是主要的原因［2］。成功的翻修手术需要实现置入物的压配稳定，桥接骨缺损以及恢复髋关节旋转中心［3］。长期松动往往会造成髋臼侧巨大骨缺损，给翻修手术带来一定难度。多孔钽金属杯联合钽金属垫块是髋关节翻修中治疗髋臼巨大骨缺损的一种有效方法［3，4］。本文回顾性研究本科2016年1月～2018年12月共17例（17髋）髋关节翻修患者的资料，评估应用多孔钽金属杯联合钽金属垫块治疗髋臼巨大骨缺损的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组髋关节翻修手术患者17例，男5例，女12例，年龄46～78岁，平均（63.94±8.81）岁。距初次手术时间1～17年，平均（8.43±4.54）年。翻修原因：无菌性松动16例，髋关节习惯性脱位1例。所有患者均为第一次髋翻修，其中2例为人工股骨头置换术后，其余均为全髋关节置换术后。所有患者术前检验ESR、CRP，排除感染。所有患者术前行X线片、CT检查。髋臼骨缺损分型采用Paprosky分型［5］，其中PaproskyⅡB型1例，IIIA型6例，IIIB型10例。术前Harris评分23～42分，平均（31.63±4.14）分。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

采用椎管内麻醉或全麻，手术由同一组医生完成。侧卧位，采用后外侧入路，逐层切开显露后，脱位关节，根据股骨假体稳定性及头臼组配情况选择股骨侧是否翻修。本组病例股骨侧翻修10例，均采用wagner加长柄（Zimmer Biomet，美国）。髋臼侧翻修：取出原假体，刮勺彻底刮除髋臼底部覆盖的肉芽组织，碘伏及生理盐水反复冲洗，暴露骨性臼底，球形磨钻小心打磨臼壁，必要时采用反向打磨，避免造成更大缺损。评估髋臼骨缺损，根据髋臼骨缺损位置、大小等情况选择合适的钽金属垫块试模试行安置，填充缺损，外置臼杯试模，打压，检测臼杯试模的位置及稳定性良好，则选择相应的钽金属垫块（Zimmer Biomet，美国）安置，根据情况选择螺钉辅助固定。对于一些小的残留腔隙及螺钉孔，尽可能多植入同种异体骨打压夯实。选择合适的多孔钽金属臼杯（Zimmer Biomet，美国），臼杯与钽金属垫块接触面涂抹骨水泥，置入臼杯，根据情况选择2～3枚螺钉辅助固定。安置高交联聚乙烯内衬，复位髋关节。检查髋关节活动度、稳定性及双下肢长度。术中通过X线透视再次确认假体位置良好，冲洗伤口，留置负压引流管一根，逐层闭合伤口。

1.3 评估指标

术后随访时间为术后6周，3、6、12个月及以后每年随访1次。术后随访过程中拍摄患者骨盆正位（包双侧髋关节正位）及患髋侧位X线片，注意观察髋臼假体及金属垫块的位置、垫块与骨结合等情况。记录末次随访髋关节Harris评分。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术中无严重血管、神经损伤等严重并发症。术中平均每例患者应用钽金属垫块 （1.74±0.72）（1～4） 个，其中 5 例使用 TM（trabecular metal,TM）臼底缺损补块，11例使TM填充块（4例术中应用1个，7例术中应用2个），1例患者术中使用TM臼底缺损补块1个，TM填充块3个。

所有患者均得到随访。其中一例患者术后伤口脂肪液化，经换药后痊愈。1例患者术前有坐骨神经损伤，术后症状无变化。术后X线片显示假体及钽金属垫块位置良好，骨缺损填充良好，髋关节旋转中心恢复。患者术后6周开始患肢部分负重，3个月复查X线片显示愈合良好则可完全负重。17例患者随访12～44个月，平均（24.07±10.14）个月。所有患者无感染、脱位、松动等并发症，假体存活率100%。末次随访，髋关节功能Harris评分82～94分，平均（87.63±2.91）分，较术前明显提高（P＜0.001）。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，女性，64岁，右全髋关节置换术后9年1a:翻修前X线片示假体松动，髋臼骨缺损Paprosky分型IIIB型 1b:翻修术后即刻X线片显示2个TM填充块位置良好 1c:翻修术后12个月X线片显示TM填充块与周围骨愈合良好

图2 患者，女性，62岁，左人工股骨头置换术后11年 2a:翻修前X线片示假体上移，髋臼骨缺损Paprosky分型IIIA型 2b:术中采用1.5个TM填充块，翻修术后即刻X线片显示TM填充块位置良好 2c:翻修术后30个月X线片显示TM填充块与周围骨愈合良好

3 讨论

髋关节翻修中巨大的髋臼骨缺损的处理对临床医生是一个挑战。临床上常用Paprosky分型来指导髋臼骨缺损的分型与治疗，其中Paprosky I型和II型大部分可通过打压植骨等方法获得良好效果［5］。但IIIA和IIIB型为严重的髋臼骨缺损，治疗较为棘手。Eachempati报道一项多中心研究显示应用钽金属垫块治疗Paprosky III型骨缺损，平均3.3年的随访结果显示效果优良，假体存活率100%［6］。本研究结果显示，平均24个月的随访未发现假体失效，患者Harris评分良好。

由Zimmer Biomet公司研发的钽金属垫块，也称骨小梁金属（trabecular metal,TM）填充块，根据形状及功能又分为TM填充块、TM臼底补块、TM髋臼壁缺损填充块、TM垫片填充块，适用于不同区域和大小的髋臼骨缺损。本组患者术中主要使用了TM填充块、TM臼底补块。TM填充块为橘瓣形状，外径尺寸为50～70 mm（4 mm递增），厚度为10、15、20和30 mm，可以组合使用，填充块上钉孔允许使用螺钉辅助固定。本组患者应用填充块1～4个，TM填充块使用厚度以10 mm和15 mm为主，外径以50 mm（13个）、54 mm（4个）、58 mm（4个）为主。这与Teeter等的报道结果类似，他们报道使用24个填充块中，最常用的是厚度10 mm，而且也较少使用外径过大的填充块，这可能与术中联合使用的钽金属大杯（jumbo杯）有关［7］。使用钽金属垫块的优势之一就是可以将较大的骨缺损体积缩小，避免大块同种异体骨的使用，而且其作为成品，多种规格可任意组合安置。本组一例患者术中为适合填充骨缺损，采用将一TM填充块凿断后使用，效果满意。对于Paprosky IIIB型髋臼内壁严重缺损，使用填充块填补后，往往无法使用螺钉固定填充块，这时可通过将同种异体骨植入臼底夯实，主要依靠臼杯从外口压配固定，术中检查臼杯初始稳定性良好，再于多孔臼杯钉孔处辅于2～3枚螺钉固定。术后患肢免负重时间稍长（2个月），随访X线片发现填充块与周围骨愈合良好时开始部分负重。

多孔钽金属杯联合钽金属垫块治疗髋臼巨大骨缺损的长期疗效良好，文献报道其5～10年的生存率为87.7%～97%［3，8，9］。在远期随访中，脱位是严重并发症，其次有无菌性松动、感染等［10］。对于此类翻修手术患者，尽量选用大直径股骨头，以减少脱位概率。术中建议使用多孔臼杯时尽量辅于螺钉固定，以减少臼杯与骨之间的微动，促进骨长入，减少松动的概率［9］。无菌性松动更多见于骨盆不连续型（Gross分型Ⅴ型）患者［8，9］，因此对于此类患者，需要考虑应用其他技术或假体，如撑张技术（distraction）［10］，定制 triflange［11］等。