镜下与开放手术治疗胫骨平台合并前交叉韧带止点骨折

张江涛，李启义，常守亚

［河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）膝部损伤三科，河南洛阳471002］

传统切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折合并前交叉韧带胫骨止点撕脱时内固定牢靠，但存在创伤大、术后粘连重的缺点，与之相比，关节镜辅助下操作大大减轻了手术本身带来的创伤，更利于患者早期进行功能锻炼［1］。但有学者认为在远期预后方面镜下手术与开放手术并无显著差异［2］。本研究对66例SchatzkerⅠ、Ⅳ型胫骨平台骨折合并前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）胫骨止点撕脱患者进行随访，比较了传统切开复位内固定术与关节镜辅助技术的效果，总结了关节镜的术中要点，为临床操作提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18岁且＜75岁；（2）单侧膝关节闭合性骨折，骨折时间＜3周；（3）MRI或CT下诊断为胫骨平台骨折，SchatzkerⅠ、Ⅳ型，关节面移位≥2 mm，合并ACL胫骨止点撕脱骨折［3］。

排除标准：（1）既往有膝关节手术史；（2）合并神经或血管损伤的患者；（3）合并骨囊肿、骨纤维瘤或骨巨细胞瘤等可导致病理性骨折的疾病；（4）合并严重骨质疏松症或其他手术禁忌证的患者。

1.2 一般资料

2018年1月～2019年1月，共66例患者符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果分为两组，两组术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、损伤至手术时间、骨折类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批同意，所有患者对研究知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

镜下组：患者仰卧位，连续硬膜外麻醉，于前外侧和内侧高位入口，置入关节镜与器械，探查骨折情况。在透视和镜下撬拔复位骨折，由内向外打入2枚导针临时固定，透视确定骨折复位满意。分别于钉尾处行5 mm小切口，套筒保护下沿导针用空心钻扩孔，拧入2枚空心螺钉，长度达对侧皮质骨，必要时增加经皮内侧或外侧支撑钢板固定，即钢板置于内侧或外侧副韧带浅面，相互之间保留1 mm左右的间隙，避免挤压内侧或外侧副韧带，完成对胫骨平台骨折的固定。改变体位为患肢屈曲90°，于胫骨结节内侧2.0 cm左右作约2.5 cm纵切口，显露骨皮质。在镜下置入前交叉韧带导向器，分别于关节内定位胫骨髁间棘骨折块的内侧与外侧2 mm处，关节外定位于胫骨近端前侧，间隔2 cm打入2枚导针，钻出直径2 mm的骨道。利用过线器将聚乙烯缝线缝合前交叉韧带根部后约1/3处，缝线两端打结，在ACL根部形成领带结状结构。分别将缝线两端覆盖骨折块，经内、外侧骨道导出至胫骨近端前侧，收紧缝线两端，镜下确认髁间棘骨折块复位满意，打结固定。缝合切口。

开放组：体位及麻醉方式同镜下组。自髌骨上段至胫骨前外侧行15 cm左右的切口，切开关节囊，显露胫骨髁间棘与平台，及胫骨近端。撬拔复位平台骨折，点式复位钳临时固定，横向打入导针，沿导针拧入空心螺钉固定，必要时增加外侧或内侧L型支撑钢板固定。直视下复位胫骨髁间棘骨折，于ACL根部缝合，交缝线覆盖骨折块，将缝线两端经内、外侧骨道引至关节外胫骨前侧，打结固定。

预防使用抗生素至术后48 h，于术后6 h开始予低分子肝素钠2 125 U，皮下注射，1/d，定期监测凝血功能，不常规使用止血药。麻醉苏醒后即指导患者进行股四头肌肌力及主动踝泵训练，术后第1 d在支具保护下行患肢主动直腿抬高训练，术后第2 d伤口换药后进行膝关节自然弯曲练习，术后第4 d起在支具保护下（膝关节制动于伸直位）扶双拐下床活动，患肢不负重，术后7周逐渐开始行负重锻炼。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。开始行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）［4］、特种外科医院 （hospital for special surgery,HSS）功能评分及膝伸屈活动度（range of motion,ROM）评价临床结果［5］。行影像检查，根据Rasmussen影像解剖学评分标准评定骨折复位［6］。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，无严重术中并发症。两组围手术期资料见表2，两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），镜下组在切口长度、术中出血量及住院时间方面均显著优于开放组（P＜0.05）。随着时间延长，两组疼痛VAS评分均显著下降（P＜0.05）；术后1 d及7 d时镜下组疼痛VAS评分均显著小于开放组（P＜0.05）。术后镜下组有2例，开放组有5例出现切口延迟愈合，经换药，抗炎等处理后均愈合，其余患者切口均为I期愈合；两组患者均未出现症状性血栓、深部感染、神经损伤等并发症。

表2 两组患者围手术期情况（±s）与比较

表2 两组患者围手术期情况（±s）与比较

images/BZ_32_240_862_568_985.pngimages/BZ_32_568_862_775_985.pngimages/BZ_32_775_862_1042_985.pngimages/BZ_32_1042_862_1219_985.pngimages/BZ_32_240_1059_568_1132.pngimages/BZ_32_568_1059_775_1132.pngimages/BZ_32_775_1059_1042_1132.pngimages/BZ_32_1042_1059_1219_1132.pngimages/BZ_32_240_1205_568_1279.pngimages/BZ_32_568_1205_775_1279.png9.61±1.82 98.73±13.43images/BZ_32_775_1205_1042_1279.png15.23±2.32 168.46±24.37images/BZ_32_1042_1205_1219_1279.png＜0.001＜0.001images/BZ_32_240_1352_568_1645.png切口长度（cm）术中出血量（ml）疼痛VAS评分（分）images/BZ_32_568_1352_775_1645.pngimages/BZ_32_775_1352_1042_1645.pngimages/BZ_32_1042_1352_1219_1645.png

2.2 随访结果

所有患者获随访12～27个月，平均（16.52±3.72）个月。随访期间未出现再次损伤、膝疼痛加重等不良事件。

两组患者随访资料见表3，镜下组开始行走时间和完全负重活动时间均显著早于开放组（P＜0.05）。随着时间推移，两组患者的HSS评分和膝伸屈ROM均显著增加（P＜0.05）。术后1、6个月及末次随访时镜下组HSS评分和伸屈ROM均显著高于开放组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_32_1324_420_1707_541.pngimages/BZ_32_1707_420_1915_541.pngimages/BZ_32_1915_420_2161_541.pngimages/BZ_32_2161_420_2311_541.pngimages/BZ_32_1324_611_1707_1381.png开始行走时间（d）images/BZ_32_1707_611_1915_1381.png4.31±0.52 5.62±0.80＜0.001images/BZ_32_1915_611_2300_1381.pngimages/BZ_32_2161_611_2311_1381.png

2.3 影像评估

两组患者术后影像所示骨折复位质量Rasmussen评分见表4，镜下组骨折复位质量显著优于开放组（P＜0.05）。至末次随访时，两组患者骨折均愈合，未见内固定物松动、断裂。镜下组典型病例见图1。

表4 两组骨折复位质量Rasmussen评级［例（%）］与比较

图1 患者，男，37岁，右侧胫骨平台骨折合并前交叉韧带胫骨止点撕脱，行关节镜辅助微创技术治疗 1a,1b:术前正侧位X线片示右侧胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折 1c,1d:术前MRI示前交叉韧带胫骨止点撕脱 1e,1f:术后正侧位X线片示内固定位置良好，解剖复位满意

3 讨论

胫骨平台骨折的手术目的在于恢复膝关节稳定性和下肢正常力线，同时最大程度使关节面得到平整的解剖复位［7］。切开复位内固定术疗效确切，但存在组织创伤大、术中出血多的缺点［8-9］。膝关节周围组织薄弱，血运易受到干扰，同时腘窝血管神经结构复杂，术中容易损伤［10］。因此，手术还应尽量减少软组织损伤，避免重要血管神经受损［11］。此外，部分患者同时合并前交叉韧带损伤，严重者胫骨止点撕脱，但切开复位内固定术视野局限，暴露骨折端后术者往往偏重于处理骨折的固定从而忽视对前交叉韧带损伤的处理，严重影响患者术后膝关节功能的恢复［12］。

与传统切开复位内固定术相比，关节镜辅助技术具备以下4点优势：视野清晰，为术者提供了更加准确的骨折形态，对平台塌陷的程度、面积，以及韧带、半月板等结构的损伤情况进行正确判断［13］；符合微创理念，关节镜下操作对组织的创伤小，利于患者早期进行膝关节功能锻炼，降低了术后关节僵硬、粘连的风险［14］；可观察到传统切开复位时肉眼无法看到的区域，以及影像学检查无法显示的关节内结构损伤，大大降低了漏诊率；关节镜对内固定物的安置起到监视作用，可减少术中C型臂X线机的使用次数。本次研究的对象为SchatzkerⅠ、Ⅳ型胫骨平台骨折合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，骨折移位轻，稳定性较好，从结果来看，镜下组在切口长度、术中出血量及住院时间方面均小于开放组。术后1 d及7 d时镜下组疼痛VAS评分均小于开放组。镜下组开始行走时间和完全负重活动时间均早于开放组，术后HSS评分和伸屈ROM高于开放组，整体疗效优于开放组。本研究与Siegler［15］等研究的结果一致，充分证实了关节镜辅助微创技术的优势。

在行关节镜手术过程中，作者总结了以下要点：镜头插入后，在探查过程中避免腔内压力过高，否则灌注液过多可进入小腿肌间隔，患者麻醉清醒后表现为小腿肿胀疼痛，灌注液自行吸收较慢，对早期行膝关节功能训练造成影响；检查关节内情况时，若为获得良好视野需要内外翻关节，应先进行内固定，避免因操作导致胫骨平台骨折移位加重；内固定完成后可以使用关节镜确认螺钉位置是否处在关节腔内，从而减少C型臂X线机的使用次数。本次研究的主要不足在于研究例数较少，Schatzker分型局限，随访时间偏短，因此关节镜辅助微创治疗是否可应用于所有Schatzker分型的胫骨平台骨折合并前交叉韧带胫骨止点撕脱患者仍需大样本、随访时间长的临床研究加以证实。