加味芍药甘草汤加载治疗单眼功能性视力下降1例

吕小利，缪晚虹

1 临床资料

李某，女，39 岁。因“右眼视力下降3 周”于2017年12 月5 日首诊于上海中医药大学附属曙光医院。患者自诉3 周前右眼视物模糊，无明显疼痛。眼科检查：右眼视力0.2，矫正0.8-（复方托吡卡胺滴眼液散瞳前-1.50 DS/-1.25 DC×40°，散瞳后-0.25 DS/-1.25 DC×40°）；左眼视力1.0，矫正1.0（+0.50 DS）。双眼眼压正常，前节及眼底无明显异常。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查示，黄斑区结构正常。每日近距离用眼大于10 h。西医诊断：右眼视疲劳；双眼屈光不正。处理：无特殊用药，建议其注意用眼。

二诊（2018 年8 月22 日）：患者于2017 年12 月13 日至上海市第一人民医院就诊，予消旋山莨菪碱滴眼液，点右眼，每日2 次。眼科检查，右眼视力0.6，矫正1.0（+1.25DS/-1.25DC×30°）；左眼1.0，矫正1.0（+0.75 DS）。眼压正常。继予消旋山莨菪碱滴眼液点眼。

三诊（2018 年10 月9 日）：双眼视力同前。复方托吡卡胺滴眼液散瞳验光，右眼散瞳前+1.50DS/-0.75DC×125°，散瞳后+1.00 DS/-0.75 DC×125°。处理：双眼视近附加+1.00 DS。

四诊（2018 年12 月14 日）：患者于2018 年10 月31 日至上海其他医院就诊（具体不详）。予消旋山莨菪碱滴眼液点眼，每日2 次。现自觉症状改善不明显。右眼视力0.5（矫正1.0），左眼1.0。右眼眼轴21.94 mm，左眼21.95 mm。角膜曲率，右眼K1：42.40×171°，K2：43.95×81°；左眼K1：42.24×178°，K2：43.60×88°。验光，右眼+1.00 DS/-0.75 DC×125°→1.0；左眼+0.75 DS→1.0）。患者视功能检查数据均在正常范围值内，右眼为主视眼，右眼调节幅度大于左眼（表1）。考虑右眼视力下降的原因为调节痉挛引起的功能性视力下降。现症见右眼视物模糊，舌质淡红，苔薄白，脉略沉细。中医诊断：右眼肝劳（肝郁血虚，经络挛滞证）。处理：（1）消旋山莨菪碱滴眼液，点右眼，每日2 次；（2）双眼视近附加+1.00 DS；（3）加味芍药甘草汤（芍药20 g、炙甘草20 g、柴胡10 g），14 剂，日1 剂，每日2次温服。

表1 双眼视功能检查

五诊（2018 年12 月18 日）：患者右眼视力0.4，矫正0.6（+1.50 DS/-1.00 DC×150°），左眼同前。处理同四诊。

六诊（2019 年6 月25 日）：患者继续当前治疗，双眼视近附加+1.00 DS。双眼裸眼视力1.0，眼压正常。处理：坚持视近双眼佩戴+1.00 DS 附加镜。

图1 右眼裸眼及矫正视力随时间的变化趋势

2 讨论

临床工作中经常会遇到调节和（或）集合功能异常，从而引起远和（或）近视力矫正不佳的一类疾病，称为功能性视力下降[1]。随着人们近距离作业时间延长，此类疾病呈现高发趋势[1-2]。因此，临床上正确认识此类疾病，选择合适的治疗措施具有重要的实际意义。

由调节和（或）集合功能异常引起的功能性视力下降，儿童和成人均可患病[1]，任何屈光背景都可发生[1-2]，多发生于双眼，单眼少见[3]。常枫等[2]纳入的25 例因调节异常引起视力下降的患者均为双眼发病；江洋琳[1]的报道显示，视远时单眼累及者为3 例/20 例，视近时单眼累及者为6 例/20 例；国外文献[4-6]关于单眼功能性视力下降的多为病例报道，主要由单眼调节痉挛引起。ROBERT P.RUTSTEIN[5]文章中的患者为自由摄影师，经常右眼通过摄像机拍摄，左眼闭眼，临床表现为+5.00 DS 放置右眼前时，左眼发生-5.00DS 近视，且遮盖左眼，右眼也有类似情况发生。Peinado GA[4]报道了1 例右眼调节痉挛导致视力下降的儿童患者，右眼散瞳前后的屈光差值为6.50DS。有文献[6]报道，调节痉挛导致的屈光误差可达10.00 DS。

调节痉挛（accommodation spasm，AS）、调节过度、假性近视或睫状肌痉挛通常是一种自我限制的状态，指在没有屈光刺激的情况下，无意识地倾向于维持调节[5]。由长时间的近距离工作和压力引发，可进入慢性状态，最常见的症状包括远视力模糊、视力波动以及眼眶区域和头部疼痛[7]。单眼发生调节痉挛的原因有：（1）器质性，Murrah WF[6]报道的病例有外伤史，推测单侧AS 的原因可能是外伤损伤睫状神经节，导致副交感神经或交感神经活动失调；（2）功能性，可由情绪，心理因素引起[8]。

结合本病例患者双眼的生物学参数，根据经验算法[9]计算双眼屈光度：右眼23.50-21.94=1.56D，43.05-42.40=0.65 D，1.56 D+0.65 D=2.21 D；左眼23.5-21.95=1.55D，43.05-42.24=0.81 D，1.55 D+0.81 D=2.36 D。因此双眼的屈光度为右眼+2.21 D，左眼+2.36 D，患者右眼主视眼。患者视功能检查结果提示集合不足。但正融像集合可以满足看近的需求，因此不需要调动双眼调节性集合。首诊时患者右眼有-1.25 D 的假性近视。该患者看近需付出约5.00 D 的调节，患者的调节幅度为右眼9.75 D，左眼6.75 D，双眼7.75 D。因此推测患者看近时主视眼付出的调节更多，造成主视眼调节痉挛。

目前文献报道[1-2,10]的治疗方式，有睫状肌麻痹剂、正镜附加、视觉训练等，无随机对照临床试验和指南推荐的治疗措施。本例患者单用睫状肌麻痹剂不能缓解患者的临床症状，治疗后期加用中药和视近正镜附加，收到了很好的临床疗效。

功能性视力下降，古代医书未见著述，唐朝孙思邈之《千金要方》[11]载：“读书、搏弈过度而伤目者，谓肝劳”，与本病有共同的病因即过度用眼。现代中医眼科[12]认为，本病的病因病机为劳瞻竭视，筋经张而不弛，肝肾精血亏耗，精血不足，筋失所养，调节失司，发为本病。本病例患者长期逼近视物劳心伤神，肝血亏耗，劳瞻竭视致筋脉挛滞，筋经张而不弛，发为本病。辨证为肝郁血虚，经络挛滞证，治宜疏肝解郁，柔肝解痉。方用加味芍药甘草汤，其中芍药甘草汤出自张仲景《伤寒杂病论》[13]，芍药、甘草柔肝解痉为君，配伍柴胡疏肝解郁，合方滋养肝体而助肝用，体用并调。病机中的关键发病环节为“筋经张而不弛”，认为可能和久视导致的睫状肌痉挛相对应，同时现代药理学研究[14]表明，芍药甘草汤对全身不同部位的平滑肌、横纹肌的痉挛、松弛抑或蠕动节律紊乱都有调节作用。因此将此方应用于调节痉挛引起的功能性眼病，收效满意。

视觉训练也可获得很好的临床疗效，治疗周期多为2 个月，本病例在治疗过程中加用1 个月的中药口服，结合视近正镜附加和睫状肌麻痹剂，目前随访6 个月，裸眼远视力双眼1.0。加味芍药甘草汤药味简单，切合病机，收效满意，为此类患者提供了另外一种可选择的治疗措施，供临床参考借鉴。