老年综合评估用于老年2型糖尿病患者综合病情评估并接受基础胰岛素治疗的临床观察

王石林 房贤聪 陈树丹 叶继章 陈桂青 罗经宏

广东省惠州市中心人民医院老年病区，广东惠州 516001

不同于罹患2型糖尿病（T2DM）的年轻人群，老年T2DM患者的治疗更为复杂，主要由于此类人群身体机能衰退，自身往往合并多类其他慢性进展性疾病或老年综合征，生活质量严重下降[1]。故对此类患者的治疗，更需具有针对性。笔者查阅相关资料[2-3]，发现老年综合征的临床评估工作主要由单个量表进行，综合评估（CGA）报道则较少见；而临床多数前瞻性研究将CGA用于收集特定患者的基本病况。本研究则基于T2DM治疗方案的决策视角，以CGA为干预手段，目的在于筛选适合接受基础胰岛素治疗的T2DM患者进行相应治疗，研究具备一定前瞻性。随机纳入惠州市中心人民医院（本单位）120例老年T2DM患者入组，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本单位2018年2月至2019年7月住院病房120例老年T2DM患者作为研究样本，男74例，女46例，年龄65～92岁，平均（81.24±6.73）岁。本研究已上报本单位医学伦理委员会并获得批准。

可接受基础胰岛素治疗者纳入标准：① 糖尿病病程超3年者；②糖化血红蛋白（HbA1c）≥8%，或半年内手指末梢血检测示低血糖次数≥3次；③合并至少1种老年综合征或糖尿病相关并发症；④知晓本研究内容并自愿被纳入组，签署同意书；⑤可耐受相应治疗者；⑥CGA各量表分值不达标准线要求者。

排除标准：①所患疾病进入急性期；②意识不清醒者；③严重全身性感染；④中途退出研究者。

1.2 方法

（1）120例老年T2DM患者通过老年综合征及并发症筛查，经常规病史采集，评估疾病数目与种类。CGA内容：①日常生活能力量表（ADL），满分为90分，包含进食、洗澡、修饰洗漱、穿衣、大小便控制等9项内容，分值越高生活质量越佳，标准线为45分；②工具性日常生活能力量表（IADL），满分为19分，包含上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持等8项内容，分值越高生活质量越佳，标准线为9分；③简易智能量表（MMSE），满分为30分，包含定向力、记忆力、注意力和计算力等19项内容，分值越高认知功能越好，标准线为20分；④老年抑郁量表（GDS），满分为30分，均为情绪访问类问题，如你对生活基本满意否、是否常感觉厌倦等30小题，分值越低提示患者情绪障碍越轻，标准线为15分；⑤观察1周内患者跌倒次数；⑥微型营养评定（MNA），满分为30分，包含人体测量指标、饮食评估、整体评估等18项评估内容，分值越高营养状态越佳，标准线为为24分[4-5]。

（2）基础胰岛素疗效观察：针对符合纳入标准的患者予以阿卡波糖（拜耳医药保健有限公司，H19990205） 50 mg/次，3餐时经口给药+甘精胰岛素[赛诺菲(北京)制药有限公司，J20140052]10～26 U皮下注射治疗。治疗后进行为期1年的随访，1个月/次，采集患者血糖数据、低血糖次数，进行药物剂量调整，采集患者治疗前后的HbA1c水平。

1.3 观察指标及评价标准

①统计老年综合征发生率、合并症发生率及符合基础胰岛素治疗标准者例数。

②观察符合基础胰岛素治疗标准者治疗前后的 ADL、IADL、MMSE、GDS、MNA评分与研究期间患者跌倒次数、HbA1c水平、低血糖次数及基础胰岛素剂量差异[6]。

③治疗满意度：基于本单位自制的患者满意度调查问卷，评价患者在CGA评估工作前后的治疗满意度差异，其中80～100分为优，60～79分为良，0～59分为差；满意度=（优+良）例数/总例数 ×100%。Cronbach's α=0.86。

④30例接受甘精胰岛素治疗者治疗前后的血糖水平比较，包括空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.4 统计学处理

经SPSS 18.0统计学软件处理所得数据，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 合并症与老年综合征评估结果

老年综合征患者83例（69.17%），合并一种合并症者41例（34.17%），合并两种及以上合并症者24例（20.00%）；符合基础胰岛素治疗标准者30例（25.00%）。

2.2 治疗前后效果比较

30例符合基础胰岛素治疗标准者经为期1年随访，无1例死亡，治疗期间未发生不良反应。患者治疗前后CGA各项指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 开展前后满意度比较

CGA评估工作开展后患者满意度（96.67%）高于开展前（69.17%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 治疗前后血糖值比较

30例接受甘精胰岛素治疗的患者治疗后的空腹血糖、餐后2 h血糖值均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 30例患者甘精胰岛素基础降糖治疗前后效果比较（±s，n=30）

表1 30例患者甘精胰岛素基础降糖治疗前后效果比较（±s，n=30）

指标 治疗前 治疗后 t值 P值ADL（分） 42.24±5.78 53.35±6.83 6.801 0.001 IADL（分） 7.32±1.27 9.87±1.36 7.506 0.001 MMSE（分） 17.26±3.75 22.18±3.88 4.994 0.001 GDS（分） 18.02±1.35 10.46±1.20 22.9250.001跌倒（次/例） 2.13±0.46 0.33±0.09 21.034 0.001 MNA（分） 19.42±2.86 25.40±3.09 7.779 0.001 HbA1c（%） 8.87±0.85 6.03±0.73 13.8830.001低血糖（次/例） 1.59±0.24 0.80±0.17 14.712 0.001基础胰岛素剂量（U） 12.35±3.57 6.38±2.06 7.933 0.001

表2 开展前后满意度比较

表3 治疗前后血糖值比较 （±s，mmol/L）

表3 治疗前后血糖值比较 （±s，mmol/L）

组别 空腹血糖 餐后2 h血糖治疗前（n=30） 7.79±0.68 9.83±1.01治疗后（n=30） 5.72±0.43 7.20±0.67 t值 16.272 13.734 P值 0.001 0.001

3 讨论

近年来，随着国内经济的不断发展，国民生活水平与工作环境较之以往发生显著变化；各类慢性病的整体发病率近年开始呈现显著递增趋势，加之密集的人口数量与日益严峻的社会老龄化问题，致使临床糖尿病确诊数量逐年增多。

本研究经对老年T2DM患者CGA评估发现，存在69.17%的老年患者合并有程度不一的老年综合征，存在合并症的老年患者更是达到54.17%（65/120），进一步证实上文观点，即老年人群罹患T2DM，加之身体机能衰退，属临床各类疾病高发人群，生活质量、认知功能、营养状态等均系老年人常见问题。临床有文献指出，胰岛素治疗系老年糖尿病患者生活质量下降的主要原因之一[7-8]，这是由于老年患者病程较长，身体机能衰退，甚至合并有程度不一的肾、肝功能障碍，易出现药源性低血糖症问题，机体药物清除率慢，药物在体内积聚，最终导致低血糖症状发生，影响生活质量。而就胰岛素影响患者认知功能的研究，临床观点主要集中于胰岛素给药打破了机体神经系统β淀粉样蛋白的清除与产生平衡。因病而起的呕恶感、给药后的不良反应、过度控糖饮食干预等，均使老年糖尿病患者营养失衡风险提升[9-11]。对此，就糖尿病患者的胰岛素给药需谨慎。

本研究针对罹患T2DM且未通过CGA筛查的老年患者进行甘精胰岛素治疗，结果显示，老年综合征患者83例（69.17%），合并一种合并症者41例（34.17%），合并两种及以上合并症者24例（20.00%），符合基础胰岛素治疗标准者30例（25.00%）；30例患者治疗后的 ADL、IADL、MMSE、GDS、MNA评分与1周内跌倒、HbA1c水平、低血糖次数及基础胰岛素剂量均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；CGA评估工作开展后患者满意度（96.67%）高于开展前（69.17%），30例接受甘精胰岛素治疗的患者治疗后的空腹血糖、餐后2 h血糖值均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然临床有学者认为[12-13]，胰岛素治疗是T2DM患者认知功能障碍、跌倒、生活质量下降的一项危险因素，但本研究发现，经CGA筛查可使用甘精胰岛素治疗的老年患者中，服药后认知功能障碍、跌倒、生活质量下降等问题得到进一步改善，这可能与甘精胰岛素作用特点显著区别于其他种类胰岛素有关。

T2DM胰岛素治疗不可盲目，而是需要分情况而定，避免各项风险事件的发生。针对一些接受运动与饮食治疗、口服降糖药疗效不佳、伴有严重糖尿病并发症、营养严重失衡、生活质量严重下降、不良情绪严重负性进展的患者，应及时予以基础胰岛素治疗，以提升给药疗效，改善口服药物与护理效果不佳的问题；予老年患者CGA筛查与病情评估尤为关键，能够实现临床治疗指导，因人给药[14]。结果提示，该评估工具可有效反应患者疗效差异，有其实际应用价值。本研究患者治疗后的HbA1c水平有所改善，空腹血糖、餐后2 h血糖值下降，且低血糖频次下降，提示甘精胰岛素治疗效果确切。上述结果发生的原因或与甘精胰岛素较之普通胰岛素更加长效的作用特点有关[15]。而该药较之普通胰岛素更加长效的特性，使得患者可以更少次数地注射药物，给药时间更加灵活，有效降低普通胰岛素给药下夜间出现低血糖的风险，提高患者治疗满意度。

综上所述，CGA能够有效评估老年T2DM患者是否合并老年综合征，为临床胰岛素治疗及后续疗效评价提供指导依据；随着药物发挥疗效，患者老年综合征获得一定改善，有效控糖前提下，降低患者治疗期间低血糖次数与基础胰岛素剂量，临床满意度高。本研究亦存在一定局限性，主要在于样本量的纳入尚可进一步扩充，以提升数据结果分析的客观性，使本研究更具指导价值。未来可视具体情况进一步扩充样本量，丰富研究数据，更好地指导临床。