2种营养状况评分评估高级别T1期膀胱癌患者预后的效果比较

赵 丹, 郭 亮, 邓云群, 杨明莉, 李利杰

(河南省郑州人民医院 泌尿外科, 河南 郑州, 450000)

约70%膀胱癌初发患者为非肌层浸润性膀胱癌，其中高级别T1期膀胱尿路上皮癌具有较高侵袭性和多样性[1-2]。经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)被认为是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段之一，但术后3～5年内的复发率较高[3]。营养学指标已被证实与患者手术风险及预后密切相关，目前最常用的营养风险评估指标为营养风险筛查表(NRS-2002)[4]。术前控制营养状况(CONUT)评分是近几年采用较多的新型评价量表，已有部分报道证实了其在疾病预后评估中的有效性[5-6]。本研究比较NRS-2002与CONUT评分评估高级别T1期膀胱癌患者预后的意义，探讨最适合膀胱癌患者预后评估的营养评价指标，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2018年7月郑州人民医院泌尿外科收治的膀胱癌患者96例为研究对象，其中男65例，女31例，年龄30～83岁，平均(60.73±12.49)岁。纳入标准: ① 初次接受TURBT手术治疗，且术后病理确诊为高级别T1期尿路上皮癌者; ② 采血时无任何临床感染征象者; ③ 神经功能正常，可顺利沟通者; ④ 预计生存期3个月及以上者; ⑤临床随访资料完整者。排除标准: ① 肌层浸润性膀胱癌者; ② TURBT中转开放手术，或术中出现严重并发症者; ③ 术前行新辅助放化疗或膀胱灌注治疗，术前接受过肠内营养或其他营养干预者; ④ 合并其他恶性肿瘤或自身免疫性疾病，合并心力衰竭、慢性阻塞性肺病、肝功能不全、肾衰竭者。本研究通过郑州人民医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 营养评分

术前3 d内采用NRS-2002对患者进行营养评估[7], 评分结果<3分为无营养风险(低NRS组), ≥3分为存在营养风险(高NRS组)。抽取患者清晨空腹静脉血，行血常规和生化检查，根据血清白蛋白水平(≥35 g/L、30～<35 g/L、25～<30 g/L、<25 g/L分别记为0、2、4、6分)、淋巴细胞计数(≥1.6×109/L、1.2×109/L～<1.6×109/L、0.8×109/L～<1.2×109/L、<0.8×109/L分别记为0、1、2、3分)和总胆固醇水平(≥180 mg/dL、140～<180 mg/dL、100～<140 mg/dL、<100 mg/dL分别记为0、1、2、3分)进行CONUT评分, CONUT总评分为3项指标评分之和，CONTS评分≤2分为无营养风险(低CONUT组), >2分为高营养风险(高CONUT组)。

1.3 观察指标

① 临床资料: 统计患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟、病程、肿瘤数量、肿瘤直径、是否合并肾积水、是否有膀胱结石、术后是否膀胱灌注化疗等资料。② 比较不同组别患者术后恢复指标水平、住院时间、并发症发生率。③ 随访患者复发及进展情况: 随访时间截至2020年7月，记录患者随访期内的复发情况。无进展生存期(PFS)定义为从接受治疗到首次复发或随访截止的时间，总体生存期(OS)定义为从接受治疗到死亡或随访截止时间。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 不同组别患者术后恢复情况比较

高NRS组和低NRS组术后肠道功能恢复时间、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 高NRS组下床活动时间、住院时间显著长于低NRS组，差异有统计学意义(P<0.05)。高CONUT组和低CONUT组术后肠道功能恢复时间、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 高CONUT组下床活动时间、住院时间显著长于低CONUT组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同组别患者临床疗效比较

2.2 生存分析

本研究随访截止时, 21例患者复发, 16例死亡。采用K-M法分别分析不同NRS组和不同CONUT组患者的PFS和OS结果显示，不同NRS组的PFS比较，差异无统计学意义(χ2=2.898,P=0.089), 但低NRS组OS高于高NRS组(χ2=5.679,P=0.017)。低CONUT组PFS及OS均高于高CONUT组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

A: 不同NRS组的PFS; B: 不同NRS组的OS; C: 不同CONUT组的PFS; D: 不同CONUT组的OS。

2.3 生存影响因素分析

分别以无进展生存状态和总体生存状态为因变量，以一般临床资料及NRS、CONUT评分为自变量进行单因素Cox回归分析，其中计量资料根据中位值转化为二分类变量。结果显示，肿瘤数量、合并肾积水、术后灌注化疗、CONUT评分均与无进展生存状况有关; 肿瘤数量、合并肾积水、术后灌注化疗、NRS及CONUT评分均与总体生存状况有关。见表2。

表2 高级别T1期膀胱癌患者预后的单因素分析

纳入差异有统计学意义的指标进行多因素回归分析，结果显示，肿瘤数量、合并肾积水、术后灌注化疗、CONUT评分是PFS的独立影响因素，肿瘤数量及CONUT评分是OS的独立影响因素。见表3、4。

表3 影响高级别T1期膀胱癌患者PFS的多因素分析

表4 影响高级别T1期膀胱癌患者OS的多因素分析

3 讨 论

目前, TURBT是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要手段之一。近年研究[8-10]发现，肿瘤患者长期生存状况与营养状态密切相关，患者营养状态受生理、病理状态等多种因素影响[11]。恶性肿瘤是一种消耗性疾病，发生、发展过程中极易引起机体营养不良，导致患者围术期出现并发症，住院时间延长，生存期缩短，生活质量降低及病死率增高[12]。因此，针对术前营养状况对膀胱癌患者实施营养干预对于改善患者营养状况及预后具有重要意义。目前，临床多采用NRS-2002评分筛查患者营养风险，主要根据患者近期饮食状态、年龄和疾病严重程度等因素进行评估。CONUT评分是基于血清白蛋白、总胆固醇及外周血淋巴细胞计数计算所得，其中血清白蛋白及胆固醇含量是衡量患者营养不良的主要指标，而淋巴细胞水平则在一定程度上反映了机体免疫功能[13-14]。CONUT最初用于外科手术前营养状态和术后并发症的预后评估，而近期研究显示，其可用于肝细胞癌[15]、结直肠癌及前列腺癌[16]等多种恶性肿瘤患者的预后评估。目前，该指标在评估国外恶性肿瘤的预后中应用较为广泛，但国内报道尚不多见，将CONUT评分应用于膀胱癌预后的相关研究也较少，因此CONUT与NRS评估预后的性能差异尚无明确结论。

本研究结果显示，高NRS组或高CONUT组下床活动时间、住院时间均长于低NRS组或低CONUT组，说明两项指标均可较好地预估患者术后恢复状况。生存分析结果显示，不同CONUT组间比较, PFS及OS均有显著差异，且PFS及OS均为独立影像因素，而NRS仅与OS相关，并非独立影响因素，提示COUNT评分在膀胱癌患者长期预后的价值优于NRS评分。此外，本研究还证实，肿瘤多发、合并肾积水也是患者生存期的危险因素，而术后灌注化疗则是其保护因素，与现有研究结论基本一致。

综上所述，术前营养评估对膀胱癌患者短期恢复及长期生存的预后具有重要意义, CONUT评分对术后生存的预后价值优于常规NRS-2002评分，值得在临床推广应用。对于COUNT评分较高的患者，应采取优质护理干预和必要营养干预，以积极改善患者预后，预防复发并延长术后生存期。