血清前白蛋白在围手术期脊柱结核患者的变化研究

孙晓晨， 唐 亮， 鲍玉成， 余 铭， 张文龙

脊柱结核是最常见肺外结核，在全身骨与关节结核中以脊柱结核发病率最高，约占50%[1]。目前临床上多用红细胞沉降率和C反应蛋白监测脊柱结核的活动情况和疾病严重程度[2-3]，但是由于许多患者的营养和机体免疫状态的异常导致这些指标不能客观地反应患者的病情严重程度[4-5]。早期诊断和及时规律治疗对脊柱结核的治疗具有重大意义。探索寻找更为敏感的临床指标作为评估脊柱结核病情活动和治疗效果，显得尤为重要。本研究通过对162例围手术期脊柱结核患者的治疗周期中的不同时间点的PA变化进行临床观察。初步探讨血清前白蛋白的变化能否反映脊柱结核患者的病情转归情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年6月—2017年6月我院收治的162名脊柱结核患者作为研究对象，以年龄大于65岁为老年组、小于65岁为非老年组，其中老年组35例，非老年组127例。男82例，女80例；病损区有明显死骨和椎旁脓肿。确诊手段包括病理组织学检查和细菌学检查。入选标准：初治的活跃期脊柱结核，ESR和CRP均高于正常值，无其他部位的活动性结核病灶。抗结核化疗3～4周时患者接受I期结核病灶清除、自体植骨和坚强内固定手术。排除标准：有其他与营养不良相关的疾病，如慢性腹泻、肝硬化、吸收不良综合征。

1.2 围手术期处理 入院后予营养支持和正规抗结核化疗，方案为3HREZ/5—7HRE（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四药联合强化治疗3个月，继续异烟肼、利福平、乙胺丁醇3药联合巩固治疗5-7个月）。当抗结核化疗3～4周，结核症状和贫血明显改善且ESR＜50 mm/h或CRP＜30 mg/L时进行手术。术后给予置管引流、抗结核药物、应用营养支持等治疗。出院时患者体温正常3天以上，切口愈合良好，已拆线。脊柱正侧位及胸部X线摄影显示正常术后改变，腰大肌B超检查未见脓肿残腔存在大量积液。

1.3 观察指标方法 采用透射免疫比浊法测定入选患者四个时间点的血清前白蛋白水平(宁波美康生物科技有限公司提供试剂，仪器为东芝TBA-120FR生化分析仪，血清前白蛋白正常值为150～400mg/L)。

1.4 统计学方法 统计分析血清前白蛋白值采用均数±标准差()表示，统计学处理采用SPSS 22.0软件完成。利用单因素方差分析方法动态观察所有患者不同时间点的血清前白蛋白水平的变化，不同时间点两两比较利用LSD法；同一时间点在不同组间（老年组、非老年组）血清前白蛋白水平的变化的比较利用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 综合观察患者PA平均值 所有162例脊柱结核患者入院时、术前、术后2周、术后4周PA平均值分别为(0.14± 0.03)g/L、(0.16±0.04) g/L、(0.22±0.04) g/L、(0.25±0.04) g/L。通过规律抗结核治疗后、手术治疗2周后、手术治疗4周后均得到升高，并且在整个治疗周期中整体呈逐渐上升趋势。

2.2 住院手术患者前白蛋白围手术期变化 非老年组入院时、术前、术后2周、术后4周的PA平均值为 (0.14± 0.03)g/L、(0.17±0.03) g/L、(0.23±0.03) g/L、(0.25±0.03) g/L。老年组入院时、术前、术后2周、术后4周PA平均值为(0.12±0.04)g/L、(0.13±0.04) g/L、(0.18±0.05) g/L、(0.23±0.05) g/L。在整个治疗周期中两组患者血清前白蛋白都呈升高趋势，且非老年组升高幅度比老年组升高幅度明显。见表1、图1。

图1 住院手术患者前白蛋白围手术期变化

表1 住院手术患者前白蛋白围手术期变化

3 讨论

血清前白蛋白在血液中含量比较少，且身体内的含量也比较低，PA是一种负急性时相反应蛋白，炎症发生、营养不良发生时PA将急速下降，可以反映患者身体状况不乐观，需要及时得到纠正[6]。血清前白蛋白是由肝细胞合成的一种血浆蛋白[7]，具有短的生物半衰期（1.9天）。PA的主要生理功能是运输甲状腺素和维生素A，通过促进淋巴细胞的成熟来增强机体的免疫力[8]，其浓度对于肝细胞损伤患者的诊断具有敏感性和特异性[9-10]，比血清白蛋白更敏感，可以作为评估营养状况和监测营养支持效果的有用指标[11-13]。另一方面，机体的炎症反应与PA水平负相关[14]，机体发生炎症反应时，各种炎症介质会对组织器官造成损伤，包括损害肝细胞和肝血窦内皮细胞，PA合成减少。故综上情况，血清前白蛋白在临床上有广泛的用途，外科患者可通过测量PA检查结果，评估患者营养状态，给予患者增强营养，调节免疫，促进康复及降低疾病并发症可能。脊柱结核患者营养摄入减少且感染导致全身炎症免疫水平升高，损害肝细胞和血窦内皮，导致PA下降，PA较之血清白蛋白评估营养更为及时、敏感，较之ESR和CRP感染、炎症评估更为全面，能够全面体现患者的肝功能状况、炎症应激程度、免疫状况、营养状态[15]。本研究观察到在整个治疗周期中，随着患者的免疫状况、营养状态的改善，PA的水平的变化与患者病情好转一致地呈升高趋势。

随着生活水平的提高，人民的生活水平相应提高，但老年人存在着不同程度的营养不均衡情况，导致老年人机体免疫力下降以及多种老年疾病的发生，这就进一步加重免疫力下降，更容易导致疾病的发生。近些年老年脊柱结核的发病率呈逐步上升的趋势，患者常合并高血压、糖尿病、慢性肺炎、风湿类疾病等各种内科疾病，各项生理机能减退，营养不良、免疫力低下、免疫紊乱发生率高，并且抗结核药物治疗可导致胃肠道反应，营养吸收不良，营养不良风险增加，术后并发症发生率较高，对老年脊柱结核患者更应关注其围手术期营养状况。本研究观察到血清PA在老年脊柱结核患者围手术期变化呈逐渐升高趋势，但是比非老年组患者低，PA降低反映了老年患者受到进食和各组织器官代偿恢复能力有限的影响，手术应激恢复困难，围手术期需要重点关注，这可能与脊柱结核术后并发症相关[16-17]，尚需要进一步研究。

总之，在本研究中我们观察到血清前白蛋白水平随病情好转逐渐升高，可以指导临床诊治，但这一变化趋势能否作为脊柱结核疗效评估、手术时机选择和病灶预后判断还值得进一步探讨。