无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术治疗高血压脑出血的效果

李小战

(修武县人民医院 神经外科，河南 焦作 454350)

长期高血压促使动脉血管硬化，导致脑内小动脉破裂而引发脑实质内出血。高血压脑出血多发于基底节区，血肿破入脑室后可破坏重要的神经核，导致颅内压升高[1]。快速清除血肿是治疗高血压脑出血的关键，临床主要通过血肿清除术进行干预。显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术是高血压脑出血的有效术式，清除血肿的效果确切，通过利用侧裂池这一自然手术通道进行手术有助于减轻手术创伤[2]。但术中仍需进行脑皮质牵拉，导致术后并发症发生率较高，探讨降低术中牵拉损伤的方案对改善患者预后有积极作用。基于此，本研究分析无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术治疗高血压脑出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月至2020年3月修武县人民医院收治的97例高血压脑出血患者，其中将48例接受经颞叶皮质造瘘血肿清除术治疗的患者纳入对照组，将49例接受无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术治疗的患者纳入观察组。纳入标准：(1)确诊为高血压脑出血；(2)发病时间短于6 h；(3)符合血肿清除术手术指征；(4)出血量30～100 mL。排除标准：(1)颅脑损伤、颅内动脉瘤、脑动脉畸形所致的脑出血；(2)合并严重肝肾功能障碍；(3)长期进行抗血小板聚集、抗凝治疗；(4)合并凝血功能障碍、免疫系统相关疾病。对照组男27例，女21例，年龄50～62岁，平均(55.86±2.67)岁，出血量38～76 mL，平均(61.91±5.84)mL。观察组男29例，女20例，年龄49～63岁，平均(56.02±2.81)岁，出血量37～78 mL，平均(63.04±5.91)mL。两组性别、年龄、出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1对照组 对患者实施经颞叶皮质造瘘血肿清除术。全麻，选择血管同侧翼点或耳前直切口入路，放射状或十字切开硬脑膜，沿脑沟或颞中回区切开大脑皮质，避开重要血管及功能区，做造瘘口，直径约1.5 cm，穿刺进入血肿腔并抽取血肿。若存在活动性出血则明确止血，于残腔贴止血纱布，常规缝合硬脑膜。

1.2.2观察组 对患者实施无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术。全麻，选择血管同侧翼点或耳前直切口入路，放射状或十字切开硬脑膜，以蛛网膜刀将侧裂蛛网膜切开，释放脑脊液，沿蛛网膜间隙分离动静脉，沿额叶方向分离动脉，沿颞叶方向分离静脉；分离侧裂过程中贯穿无牵拉技术，通过调节头位、增强通气、脱水促使脑叶下垂，通过吸引器、棉片发挥牵拉作用，不依赖牵开器；以双极电凝分离蛛网膜，若存在皮质动脉出血则进行电凝灼烧，静脉出血则通过压迫止血，分离至岛叶皮质；通过电凝穿刺抽出少量陈旧血液，降低颅内压，实施岛叶皮质造瘘，避开重要血管及功能区做1.0 cm左右的切口，穿刺进入血肿腔，抽出血肿；若存在活动性出血则明确止血，抽出80%～90%的血肿后于残腔贴止血纱布，缝合硬脑膜。术后留置血肿腔引流管，常规预防癫痫、水电解质紊乱、消化道出血、肺部感染，维持舒张压75～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、收缩压130～150 mmHg，持续监测颅内压，根据颅内压变化情况调整脱水药物剂量。

1.3 观察指标(1)手术时间、意识恢复时间、血肿残留量、血肿清除率。血肿清除率为血肿清除量除以术前血肿量。(2)术后并发症发生情况，包括感染、脑梗死、精神障碍、再出血等。(3)术后3个月以格拉斯哥昏迷指数量表评估患者预后情况，分为死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好。将轻度残疾及恢复良好计入预后优良。

2 结果

2.1 手术相关指标观察组手术时间、意识恢复时间较对照组短，血肿残留量较对照组少，血肿清除率较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 术后并发症对照组术后出现脑梗死2例，感染2例，精神障碍2例，再出血3例；观察组术后出现脑梗死1例，感染1例。观察组术后并发症发生率[4.08%(2/49)]较对照组[18.75%(9/48)]低(χ2=5.189，P=0.023)。

2.3 预后恢复情况观察组预后优良率较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组预后恢复情况比较(n，%)

3 讨论

高血压脑出血占自发性脑出血的75%，血肿量较大者会侵入脑室，升高颅内压，诱发脑疝，预后较差[3]。临床治疗高血压脑出血的关键在于快速清除血肿，目前的主要方法为血肿清除术。常规外科手术可有效清除血肿，但创伤较大，术后易发生脑积水、感染等并发症，不利于术后恢复。微创手术不断发展，在高血压脑出血的治疗中逐渐得到广泛应用，其中经颞叶皮质造瘘血肿清除术可直达血肿腔，手术难度低，血肿清除效果得到了临床认可，但该术式易造成牵拉损伤，影响岛叶、皮质、豆状核、颞叶白质等正常功能，形成血肿残留，可能损伤语言功能，影响预后[4]。

相较于经颞叶皮质造瘘血肿清除术，无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术可利用脑部自然沟裂进入基底核区，显露血肿时无需过度牵拉组织，从而减轻脑组织牵拉损伤；通过显微镜准确、快速找到出血部位，有助于进一步提高血肿清除效果，术中通过脑自身重力和带水脑棉片分离切口，不依赖脑牵引器，有助于减少对脑血管的损伤，这对减少术后并发症有积极作用[5-6]。本研究结果显示，观察组手术时间及意识恢复时间较对照组短，血肿残留量较对照组少，血肿清除率较对照组高。这表明无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术有助于缩短手术时间及意识恢复时间，提高血肿清除效果。无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术分离侧裂池及血管后可直至岛叶皮质，切开皮质后直达血肿腔，有助于减少对正常脑组织的损伤；该术式可明确豆纹动脉位置，有助于提高止血效果，对预防术后再出血也有一定作用，且术中无需过度牵拉脑组织，有助于预防脑挫伤、脑水肿[7]。本研究中观察组术后并发症发生率较对照组低，提示无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术可降低术后并发症发生率。观察组预后优良率较对照组高，进一步证实无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术手术对改善患者预后有积极作用。

无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术应尽量一人操作，通过电凝张力逐步暴露血肿腔，要点在于勿急于窥探血肿全貌。即使使用2个脑压板进行牵拉也难以牵开所有脑组织，血肿腔内仍存在部分盲区，盲目牵拉会增加脑组织创伤。多数血肿可随脑组织塌陷进入直视视野，无需牵拉即可有效清除血肿。无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术中视野开阔，有助于在清除血肿腔边缘血肿时保护血肿壁组织，对预防血肿复发有积极作用。无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术可利用侧孔调节吸引力大小，达到持续、缓慢、安全吸出血肿的目的，有助于减轻损伤。

采用无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路血肿清除术治疗高血压脑出血患者，可缩短手术时间及意识恢复时间，提高血肿清除效果，减少术后并发症，改善预后。