基于脑-肠轴理论的济川煎加减治疗脑卒中后便秘(肾阳虚型)的临床效果

杨颖，顾尽晖

(1.苏州高新区人民医院 康复科，江苏 苏州 215129；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院 肛肠科，江苏 苏州 215008)

脑卒中为脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能灌注大脑而引起的脑组织缺血缺氧性疾病[1]。按照病因可将脑卒中分为出血性和缺血性，而后者占80%[2]。脑卒中患者存在肢体运动功能障碍，活动量减少，需要长期卧床，从而导致患者饮食和排便习惯改变，易出现胃肠道功能紊乱[3]。研究表明，脑卒中患者便秘的发生率为30%～60%[4]。脑卒中的中医分型以肾阳虚型最常见[5]。脑卒中患者的年龄偏大，多为年老体衰、肾精亏损、阳气不足，阳虚则肠道阴结，气虚则无力推动，从而导致便秘。为了有效干预脑卒中后便秘，本研究探讨基于脑-肠轴理论的济川煎加减治疗脑卒中后便秘(肾阳虚型)的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月苏州高新区人民医院收治的80例脑卒中后便秘患者。患者及家属均签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：(1)符合相关缺血性卒中的诊断标准[6]并有影像学依据；(2)符合《中国慢性便秘诊治指南》[7]中有关便秘的诊断标准；(3)伴有畏寒、怕冷等肾阳虚症状；(4)为第1次卒中。排除标准：(1)有胃肠器质性疾病，(2)腹泻或其他原因导致的慢性便秘；(3)恶性肿瘤；(4)严重心、肝、肾功能损伤；(5)昏迷。将80例患者按住院号单双分为对照组(40例)和观察组(40例)。对照组男23例，女17例，年龄56～78岁，平均(65.45±4.21)岁。观察组男26例，女14例，年龄59～80岁，平均(68.95±4.39)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 常规治疗脑卒中并针对便秘进行常规干预，具体如下。(1)心理行为干预，告知患者及家属便秘发生的原因以及对疾病的影响，鼓励患者养成卧床排便、按时排便的习惯，消除患者恐惧、焦虑情绪，使其积极主动配合各种治疗；(2)嘱患者多饮水，多食粗纤维；(3)腹部按摩，以顺时针自我揉腹，帮助排便。

1.2.2观察组 在对照组的基础上给予观察组患者中药济川煎加减治疗。其药物包括：怀牛膝20 g，肉苁蓉15 g，火麻仁10 g，熟地10 g，当归12 g，泽泻12 g，地龙10 g，丹参10 g，红花10 g，升麻10 g，川芎10 g，枳实10 g，甘草5 g。同时随症加减，阳虚严重者重用肉苁蓉，再加肉桂、炮姜；便秘甚者加芒硝、玉竹；气虚严重者加黄芪、党参；血虚者重用熟地，并加白芍；气滞严重者加槟榔、陈皮。每日1剂，早晚饭后温服。7 d为1个疗程，连续服用治疗4个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1便秘情况 治疗结束后记录便秘情况。分别于治疗前后采用《便秘症状及疗效评估》[8]中的方法进行3个方面的症状评分，包括粪便性状、排便困难程度和排便频度。评分越高反映便秘症状越重，反之则代表症状轻。

1.3.2实验室检查 采用5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)ELISA检测试剂盒(武汉华美生物工程有限公司，批号为CSB-E08358r、CSB-E08355r)检测血浆中5-HT和VIP水平。分别于治疗前后抽取患者清晨空腹肘部静脉血约2 mL，静置1.5 h后，低温高速离心10 min(3 000 r·min-1)取上清液得血浆后，根据相应ELISA试剂盒说明书分别检测5-HT与VIP的水平。

1.3.3双歧杆菌水平 分别于治疗前后无菌收集新鲜大便0.2 g，放入装有玻璃珠和无菌水的三角瓶中，以120 r·min-1摇床振摇30 min使微生物充分分散，采用10倍系列稀释至10-7。取100 μL稀释液分别接种到EMB培养液中，在有氧环境37 ℃下培养大肠埃希菌24 h，接种到BBL培养液及MRS培养液中，在厌氧环境37 ℃培养双歧杆菌及乳酸菌48 h后计数菌落。

2 结果

2.1 便秘情况治疗后，对照组和观察组便秘消失率分别为40.0%(16/40)、72.5%(29/40)。观察组便秘消失率高于对照组(χ2=8.584，P=0.003)。

2.2 便秘症状积分两组治疗前症状(粪便性状、排便困难程度、排便频度)积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组症状(粪便性状、排便困难程度、排便频度)积分均低于治疗前，观察组症状(粪便性状、排便困难程度、排便频度)积分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 5-HT、VIP、大便双歧杆菌治疗前，两组5-HT、VIP、大便双歧杆菌水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组5-HT水平高于治疗前，两组VIP水平低于治疗前(P<0.05)；对照组治疗后大便双歧杆菌水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后大便双歧杆菌水平高于治疗前(P<0.05)；治疗后，观察组5-HT和大便双歧杆菌水平均高于对照组，观察组VIP水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后便秘症状积分比较分)

表2 两组治疗前后5-HT、VIP、大便双歧杆菌水平比较

3 讨论

便秘是脑卒中患者常见的并发症之一，易导致腑气不通、浊气不降、气机不畅，对患者各种器官功能的恢复均不利，甚至患者易出现血压升高、情绪急躁而导致病情加重。因此，在临床工作中应关注脑卒中患者肠道功能的改变。《素问·标本病传论》中已有“小大不利治其标”的描述，即凡病见大小便不通利者，先要改善患者的大小便障碍[9]。由此可见，从古至今大小便通利问题都十分重要，不可忽视。

便秘的原因较多，而对脑卒中患者而言，除了长期制动、饮食结构改变、排便环境与排便姿势的改变以及情绪等导致交感神经兴奋，迷走神经受抑制，从而造成胃肠动力减弱等以外[10]，还应该注意到疾病本身对便秘的影响。中医认为便秘多由肠胃积热、肝肾阴虚、寒凝气滞或气血亏虚等引起，而脑卒中后便秘受基础疾病的影响，其证型多以肾阳虚型常见。脑卒中患者的年龄偏大，多为肾精亏损，阳气不足，阳虚则肠道阴结，气虚则无力推动，从而导致便秘。因此，临床医生也常以《景岳全书》中的济川煎作为治疗脑卒中便秘的主方[11-13]。近年来兴起的脑-肠轴理论能从现代医学的观点了解脑卒中后便秘的情况。该理论认为，大脑与肠道存在密切的关系，其之间通过相应的神经内分泌网络系统进行调控[14]。这种调控网络平衡被打破后导致脑卒中患者发生便秘。因此，针对便秘进行中药干预的同时，应该对脑卒中进行相应的干预。

基于上述观点，本研究采用基于脑-肠轴理论的济川煎加减对患者进行干预。方中肉苁蓉可温肾阳，润肠道，标本皆治；怀牛膝壮腰膝，补肝肾；泽泻的泻肾浊之功尤佳，可以渗利小便而通大便；枳壳行气通便；火麻仁润肠通便；升麻清阳降浊，调节肠道气机；当归一则活血补血，针对缺血性脑卒中之本，二则润燥通便，针对便秘之标。上述药物同时配伍川芎、丹参、红花、熟地、地龙，共奏补肾养血、活血通络之效果。川芎、牛膝、地龙、丹参、红花等均为治疗缺血性脑卒中的常用药物，效果较好[15]。纵观本方，关注脑肠，标本兼治，补下共用。本研究结果显示，观察组便秘消失率高于对照组，观察组治疗后5-HT和双歧杆菌水平均高于对照组，观察组VIP水平和症状积分均低于对照组。5-HT、VIP、大便双歧杆菌均被证实与便秘有密切联系[16-17]。以上内容证实了济川煎加减治疗脑卒中后便秘(肾阳虚型)的有效性。

总之，基于脑-肠轴理论的济川煎加减治疗脑卒中后便秘(肾阳虚型)的效果显著，能够标本兼治，有效缓解患者的症状。