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全程个案管理模式对乳腺癌患者负性情绪及自我管理效能感的影响*

2021-03-10常利王雁谢娟王效张习凡雷双燕

现代临床护理 2021年11期
关键词:基线个案全程

常利,王雁,谢娟,王效,张习凡,雷双燕

(陕西省肿瘤医院1a 普外科;1b 护理部;1c 乳腺病院;1d 放疗病院,陕西西安,710061)

乳腺癌是全球发病率最高的女性恶性肿瘤,发病率每年持续增加0.5%,严重威胁女性健康[1-2]。罹患乳腺癌以及综合治疗给患者的身心造成沉重打击,有研究显示[3-4],乳腺癌患者焦虑症患病率为17.9%~33.9%,抑郁症患病率为9.4%~66.1%,这些负性情绪贯穿于疾病诊疗及康复的全过程,直接影响治疗效果、康复及预后。焦虑、抑郁等负性情绪又可引起决策障碍,而降低自我管理效能感水平[5]。低水平自我效能感易导致患者发生焦虑、抑郁,可增加疾病复发、转移的风险[6],而高水平自我效能感患者常常采取正性态度应对疾病,不仅可以提高疾病自我管理能力,而且还可以改善焦虑、抑郁状态[7]。如何降低癌症患者的负性情绪,提高带瘤生存期的疾病管理能力一直是护理工作者备受关注的问题。乳腺癌个案管理是指个案管理师依托多学科团队,充分利用医疗成本及资源,通过评估、计划、评价、反馈及实施5 个步骤,在疾病诊疗及康复过程中对患者进行持续、动态、全程、个体化的专业指导与咨询,确保个案接受完整的治疗与照护[8]。个案管理在慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、精神疾病、肿瘤等领域广泛应用,并取得良好效果[9]。研究表明,乳腺癌个案管理可提高患者治疗依从性、减轻身心症状困扰[10-11],提高自我管理效能感水平[12]。目前,有关乳腺癌患者不同治疗阶段焦虑、抑郁及自我管理效能感的干预研究较少,因此本研究旨在探讨全程个案管理对乳腺癌患者负性情绪及自我管理效能感水平的影响,现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法,选择在本院住院且行择期手术的100 例女性乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准:①初次确诊,符合乳腺癌诊断标准[13];②无认知障碍、精神疾病等;③患者知情同意并自愿配合;④无严重的心血管等合并症;⑤年龄≥18岁。排除标准:①伴有其他严重急慢性疾病或意识不清者;②同时罹患其他部位恶性肿瘤;③Ⅳ期乳腺癌患者。剔除标准:患者要求退出,因新冠疫情影响无法继续来本院治疗者,连续3 次以上电话无人接听者,随访期间病情复发者,患者病情变化或死亡等。根据两样本均数比较的样本量计算公式[14]:n1=n2=2[(tα/2+tβ)σ/δ]2,α=0.05,β=0.10,查表得t0.05/2=1.96,t0.1=1.282,通过预实验可知,全程个案管理模式可使患者自我管理效能感得分达到(86.42±20.52)分,常规护理措施可使患者自我管理效能感得分达到(68.28±18.26)分,两组自我管理效能感差值的标准差σ 为20.0,δ=86.42-68.28=18.14,将数据代入公式,得n1=n2=26,考虑到20%失访率,最后确定每组至少纳入32 例患者。本研究共纳入符合入选标准100 例患者,按照入院时间先后次序,将2019年2月至2020年1月入院治疗的50 例患者设为对照组,研究过程中,因患者要求退出1 例,实际纳入49 例;2020年2月至2021年1月入院治疗的50 例患者设为干预组,两组一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,结果见表1。所有患者均自愿参加本次研究,并签订知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准,批准号:2021(1)。

表1 乳腺癌患者一般资料两组间的比较(±S;n/%)

表1 乳腺癌患者一般资料两组间的比较(±S;n/%)

注:a 为t 值;b 为χ2值。

项目年龄(岁)文化程度小学及以下初中高中大专及以上医疗付费方式医保/农合商业保险自费居住地城市农村乡镇家庭月收入(元)>8000 5001~8000 2000~5000<2000婚姻状况未婚已婚离婚或丧偶职业退休农民干部、工人经商病理分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期对照组(n=49)46.9±11.8 P 干预组(n=50)47.3±11.6 t/χ2 0.172a 0.861 5 6 19 20 5(10.20)(38.78)(40.82)(10.20)17 21 6(12.00)(34.00)(42.00)(12.00)0.307b 0.959 42 44 6 1(85.71)(12.25)(2.04)6 0(88.00)(12.00)(0)1.037b 0.596 21 19 22 22 0.833b 0.659 9 3(42.86)(38.78)(18.37)6 2(44.00)(44.00)(12.00)24 18 26 17 0.410b 0.938 4 2(6.12)(48.98)(36.74)(8.16)5 2(4.00)(52.00)(34.00)(10.00)45 2(4.08)(91.84)(4.08)44 4(4.00)(88.00)(8.00)0.668b 0.881 12 23 11 25 8 6 3(24.49)(46.94)(16.33)(12.25)7 7 4(22.00)(50.00)(14.00)(14.00)0.260b 0.976 34 12(6.12)(69.39)(24.49)36 10(8.00)(72.00)(20.00)0.372b 0.830

1.2 方法

1.2.1 干预组 在常规护理基础上实施全程个案管理模式。

1.2.1.1 成立个案管理小组 干预小组由1 名科室主任、1 名护理部副主任担任组长、1 名护士长担任副组长,组员包括1 名个案管理师、4 名责任护士、1 名心理治疗师、2 名患者服务中心社工人员组成。个案管理师具有10年以上乳腺专科临床经验,经院内个案管理培训班培训并考核合格后再参加国内某三级甲等医院乳腺癌个案管理师培训,具有个案管理实践经验≥3 个月。除科室主任和心理咨询师外,其余人员均接受过国内个案管理的相关课程培训。个案管理小组制定乳腺癌管理工作程序,由个案管理师对患者实施“一对一”的全程个案管理。个案管理师在诊断期、治疗期、追踪期对患者进行全面管理,协助完成既定治疗,确保治疗的及时性、依从性;与诊疗团队及时沟通,根据病情进行资源转介和资源整合;为患者提供咨询及健康宣教;负责个案管理资料的数据录入、分析和总结;对个案管理团队的工作进行质量监督。

1.2.1.2 具体干预措施 全程个案管理工作步骤包括评估、计划、评价、反馈及实施5 个步骤,内容包含实施照顾、健康教育、信息支持、情感支持、资源协调与转介。本研究全程个案管理为确诊期、治疗期、追踪期3 个时期,由个案管理师开展为期10个月的个案管理工作。全程个案管理内容及方法见表2。

表2 全程个案管理内容和方法

1.2.2 对照组 采用常规护理管理模式。①确诊期:入院时由责任护士进行环境介绍,完成入院护理查体和评估,督促完善常规检查指导,由医生根据各项检查结果安排手术。②治疗期包括围手术期及化疗期:向患者讲解围手术期护理及化疗相关知识,提供饮食、运动、睡眠、术后患肢功能锻炼、患肢淋巴水肿预防等指导,与患者沟通,缓解心理顾虑和担忧;举办乳腺癌专题讲座,发放乳腺癌康复手册,鼓励家属间进行交流;进行出院前健康教育,内容包括营养状况、心理状况、生活质量、乳腺癌康复操的指导等。出院后叮嘱定期复诊。③追踪期:患者进入随访期后由患者随访中心部通过查询信息系统对患者进行电话随访。随访内容包括饮食、睡眠、化疗后不良反应等。在出院后1w及4 个月各进行1 次随访。每次电话随访时间10~15min。

(续上表)

1.3 效果评价

参考相关文献[9,12,15],结合临床实践,确定基线(T0)、术后7d(T1)、第1 周期化疗后(T2)、所有化疗结束后(T3)、首次复诊(T4)为5 个关键时间节点,并测评各时间节点两组患者负性情绪及自我管理效能感情况。

1.3.1 负性情绪 采用焦虑自评量表 (self-rating anxiety scale,SAS) 和抑郁自评量表 (self-Rating depression scale,SDS)[16]对患者进行测评。SAS、SDS均有20 个条目,每个条目采用4 级评分,原始分乘以1.25 以后取整数部分即得标准分,分数越高表明症状越明显。按照中国常模结果,SAS 标准分的分界线为50 分,50~59 分为轻度焦虑,60~69 分为中度焦虑,70 分以上为重度焦虑,该量表内部一致性信度为0.791。SDS 标准分的分界线为53 分,53 分以下为正常,53~62 分为轻度抑郁,63~72 分为中度抑郁,72 分以上为重度抑郁,该量表内部一致性信度为0.834。

1.3.2 自我管理效能感 采用健康促进策略量表(strategies used by people to promote health,SUPPH)对患者进行测评。SUPPH 由美国拉各斯大学教授ELISE 和STEVEN[17]于1996年研制而成,主要用于测量和评估慢性病患者自我管理活动的自我效能感。2011年钱会娟等[18]进行汉化并针对我国癌症患者形成中文版SUPPH。原量表为29 个条目,修订后中文版包括3 个公因子共28 个条目,3 个公因子分别为正性态度(条目7、条目15~28)、自我减压(条目10~12)和自我决策(条目1~条目6~9、13、15),条目采用Likert5 级评分法,分别赋予1~5 分,总分为28~140 分,得分越高表明患者的自我效能感越强,其中≥103 分为高效能,66~102 分为中效能,≤65分为低效能。该量表Cronbach’α 系数为0.974,3 个公因子的Cronbaeh’α 系数均在0.80 以上。

1.4 统计学方法

数据采用SAS 9.2 进行统计学分析。计数资料采用频数、构成比(%)表示,组间比较采用χ2检验;符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验。不同时间点患者焦虑自评量表得分、抑郁自评量表得分与自我管理效能感量表得分采用重复测量方差分析,用Mauchly 球型检验法对各时间点间协方差结构是否满足球型结构进行检验,若不满足则用Greenhouse-Geisser 对F界值进行校正。当组间比较差异有统计学意义时,给出两组差值的均值(Xd)及其95%置信区间(95%CI)。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点焦虑自评量表得分比较

对两组患者不同时间点焦虑自评量表得分进行重复测量方差分析,结果显示:F组间=25.425,P<0.001;F时间=12.769,P<0.001;F交互=5.512,P<0.001,提示两组患者焦虑评分随时间的变化而不同,进一步比较结果见表3。从表3 可见,干预组患者在T2、T3、T4时间点焦虑得分均低于对照组(均P<0.05),差异有统计学意义。对照组患者各时间点焦虑得分与基线比较:t1=2.660,P=0.01;t2=3.860,P<0.001;t3=0.580,P=0.570;t4=1.680,P=0.090;干预组各时间点焦虑得分与基线比较:t1=1.740,P=0.080;t2=1.130,P=0.260;t3=-2.850,P<0.001;t4=-4.370,P<0.001。

表3 两组患者基线与不同时间点焦虑自评量表得分比较(分,±S)

表3 两组患者基线与不同时间点焦虑自评量表得分比较(分,±S)

组别对照组干预组n 49 50 t p基线(T0)52.24±14.29 52.14±16.07 0.040 0.970术后7 天(T1)59.78±10.85 57.02±15.70 0.940 0.350 Xd(95%CI)1 周期化疗后(T2)62.67±14.02 55.32±17.50 2.520 0.010 7.35(1.61~13.10)所有化疗结束后(T3)53.88±15.92 44.14±11.66 3.330<0.001 9.74(3.99~15.48)首次复诊(T4)57.02±16.76 39.86±10.43 5.870<0.001 17.16(11.41~22.90)

2.2 两组患者不同时间点抑郁自评量表得分比较

对两组患者不同时间点抑郁自评量表得分进行重复测量方差分析,结果显示:F组间=57.854,P<0.001;F时间=6.106,P<0.001;F交互=4.255,P<0.001,提示两组患者抑郁评分随时间的变化而不同,进一步比较结果见表4。从表4 可见,干预组患者在T1、T2、T3、T4时间点抑郁得分均低于对照组(均P<0.001),差异有统计学意义。对照组患者各时间点抑郁得分与基线比较:t1=2.810,P=0.010;t2=0.800,P=0.420;t3=-0.430,P=0.670;t4=1.590,P=0.110;干预组患者各时间点抑郁得分与基线比较:t1=-1.560,P=0.120;t2=-3.250,P<0.001;t3=-4.76,P<0.001;t4=-3.68,P<0.001。

表4 两组患者基线与不同时间点抑郁自评量表得分比较(分,±S)

表4 两组患者基线与不同时间点抑郁自评量表得分比较(分,±S)

组别对照组干预组n 49 50 t p基线(T0)49.10±15.39 49.38±13.75-0.100 0.920 Xd(95%CI)术后7 天(T1)56.84±15.96 45.12±12.05 4.250<0.001 11.72(6.30~17.13)1 周期化疗后(T2)51.31±16.96 40.52±9.24 3.920<0.001 10.78(5.37~16.20)化疗结束后(T3)47.92±10.47 36.40±12.56 4.180<0.001 11.52(6.10~16.93)首次复诊(T4)53.47±17.60 39.34±10.26 5.130<0.001 14.13(8.71~19.54)

2.3 两组患者不同时间点自我管理效能感得分比较

对两组患者不同时间点自我管理效能感得分进行重复测量方差分析,结果显示:F组间=17.859,P<0.001;F时间=44.559,P<0.001;F交互=80.014,P<0.001,提示两组患者自我管理效能感评分随时间的变化而不同,进一步比较结果见表5。从表5 可见,干预组患者T1、T2、T3、T4 自我管理效能感得分均高于对照组(均P<0.001),差异有统计学意义。

表5 两组患者基线与不同时间点自我管理效能感得分比较(分,±S)

表5 两组患者基线与不同时间点自我管理效能感得分比较(分,±S)

组别对照组干预组n 49 50 t p基线(T0)82.57±17.27 82.84±15.64-0.09 0.930 Xd(95%CI)术后7 天(T1)64.53±12.77 84.84±14.16-6.67<0.001-20.31(-26.30~-14.32)1 周期化疗后(T2)73.55±16.00 92.44±15.98-6.20<0.001-18.89(-24.88~-12.90)化疗结束后(T3)67.47±12.13 104.08±14.30-12.02<0.001-36.61(-42.60~-30.62)首次复诊(T4)62.33±14.05 93.64±18.13-10.28<0.001-31.31(-37.30~-25.32)

对照组干预后各时间点自我管理效能感得分与基线比较:t1=-8.560,P<0.001;t2=-4.281,P<0.001;t3=-7.170,P<0.001;t4=-9.612,P<0.001;试验组干预后各时间点自我管理效能感得分与基线比较:t1=0.960,P=0.341;t2=4.601,P<0.001;t3=10.100,P<0.001;t4=5.180,P<0.001。

3 讨论

3.1 全程个案管理模式对乳腺癌患者负性情绪的影响

癌症作为一种危害生命的负性生活事件,会对个体造成严重的心理应激反应,患者可产生强烈的抑郁、焦虑、压力等负面消极心理[19-20]。焦虑、抑郁与自我管理效能感呈负相关,轻松、愉快的正性情绪能增强自我管理效能感水平[6]。因肿瘤发生的特殊部位,女性乳腺癌患者在确诊后会产生焦虑、抑郁情绪,不仅会加重化疗副反应,降低治疗依从性及免疫功能,还影响患者的生活质量及生存率[21-23]。本研究中个案管理师通过与患者“一对一”的沟通,建立了良好的护患关系,成为患者社会支持的一部分;另外,穿插了美妆疗法,芳香疗法及沙盘游戏等积极心理干预,美妆疗法可改善患者化疗脱发困扰程度,缓解负性情绪,提高积极应对方式,引导其积极面对形象缺损[24-25];沙盘游戏安全、弱语言、自由开放等优势,可有效缓解焦虑、抑郁状况[26];芳香疗法可缓解肿瘤患者化疗后恶心、呕吐,改善疼痛等躯体症状[27-28]。本结果显示,在1 周期化疗后、所有化疗结束后、首次复诊时干预组患者的焦虑、抑郁得分均低于对照组(均P<0.05),结果说明,全程个案管理可改善乳腺癌患者化疗期的焦虑、抑郁情绪。

本研究还发现,全程个案管理在治疗与康复的不同阶段对乳腺癌患者的焦虑及抑郁作用不尽相同。本研究结果示,术后7d 与基线比较,患者的焦虑、抑郁水平并无改善(均P>0.05)。本研究对象中,大专以上文化程度仅占了12.00%,农民及退休人员占72.00%,较低文化水平的患者由于疾病相关信息来源缺乏,术后患者由于对疾病治疗效果存在不确感、担心因疾病治疗给家庭造成经济负担,同时因形象紊乱、夫妻关系紧张、社会支持崩塌等,使患者躯体及心理承受多重打击[28-29]。本结果显示,所有化疗结束后、首次复诊与基线比较,患者焦虑、抑郁水平是下降的(均P<0.001)。化疗期间随着时间的推移,患者逐渐“适应”疾病,正确的看待疾病,积极配合治疗,拥有更多的正性体验和应对信念感,焦虑、抑郁情绪随之下降,同时,也提醒个案管理师应针对患者疾病不同时间段开展有针对性的围手术期及化疗初期管理,降低患者的焦虑、抑郁情绪。

3.2 全程个案管理模式对乳腺癌患者自我管理效能感水平的影响

癌症自我管理效能感是指患者在应对疾病相关症状、治疗、生理和心理社会变化中,管理疾病以及做出生活方式改变的能力的自信心[30]。自我效能直接影响患者采取自我保健、自我管理的行为,癌症长期的治疗与康复期离不开患者良好的自我管理[31]。全程个案管理打破了医疗服务在时间以及空间上的局限,弥补了传统间断式管理模式的不足,增加了医、护、患之间的顺畅沟通,在治疗及康复的不同阶段,为患者回归家庭以及社会之后提供持续的随访与指导[32]。个案管理师注重患者的治疗效果和疾病转归,负责患者从初诊到复诊的整个医疗护理过程。另外,本研究在个案管理中与积极心理干预协同进行,穿插了美妆疗法、芳香疗法及沙盘游戏等积极心理干预,这些积极心理干预,在缓解负性情绪同时,提高了患者积极应对方式,帮助其更好的面对生活,实现自我价值和社会价值。本研究所有患者均为女性患者,女性在遇大事件,如疾病、困难或灾难时,往往比男性更坚强,更容易向家人、朋友或病友倾诉,且依从性更好,从而使患者获得更好的自我减压能力。本研究结果显示,干预组在术后7d、1 周期化疗后、所有化疗结束后、首次复诊干预组自我管理效能感得分均高于对照组(均P<0.001)。结果说明,全程个案管理可提升乳腺癌患者自我管理效能感水平。

本研究还发现,全程个案管理在治疗与康复的不同阶段对乳腺癌患者自我管理效能感水平的作用不尽相同。本研究结果显示,术后7d 与基线比较,患者自我管理效能感水平并无改善 (均P>0.05);1 周期化疗后、所有化疗结束后、首次复诊与基线比较,患者自我管理效能感是提升的 (均P<0.001)。围手术期患者在承受癌症重大生活事件打击及手术创伤后,生活质量严重下降,同时需要掌握并发症预防及康复知识,如引流管的护理、患肢功能锻炼及淋巴水肿预防知识等,而患者从初诊到手术的时间短,术后周转率快,患者在短时间内吸收和记忆大量信息相对比较困难,当术后疼痛发生时,患者不确定感升高,自我管理效能感下降[33];在短时间内个案管理师对患者的干预及干预效果均受到一定程度的限制。随着时间的推移,患者可通过多种途径获得信息支持,以及病友间的鼓励,其自我效能感上升,并随着患者患侧肢体功能的改善、自我形象与未来期望的提升,其自我效能感水平得到提高。因此,需为患者提供连续的信息与心理支持,在减轻患者焦虑、抑郁负性情绪的同时,提升其自我管理效能感水平。

4 结论

本结果表明,根据乳腺癌治疗及康复的不同阶段实施全程个案管理,可改善乳腺癌患者化疗期的焦虑、抑郁情绪及提升患者自我效能感水平。但全程个案管理在治疗与康复的不同阶段对乳腺癌患者焦虑、抑郁及自我管理效能感水平的作用不尽相同。因此,个案管理师应针对患者疾病不同时间段开展有针对性的围手术期及化疗期管理,以全面降低患者负性情绪和提升其自我管理效能感水平。

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