心理弹性在护士第二受害者社会支持与创伤后成长间的中介效应*

张姝，张晓红，杜荣欣，郭天媛，孙伟丽

（山西白求恩医院1a 泌尿外科；1b 护理部，山西太原，030032）

患者安全事件是指可能或已经导致患者不必要的人身损害的不良事件，其发生频率随目前医疗服务环境复杂程度的增高而上升［1］。医护人员经历患者安全事件后感受到与事件相关的应激性创伤，成为第二受害者（second victim，SV）［2］。护士因其工作时间长、工作任务繁重、操作时易被干扰等因素，已成为第二受害者的高危人群［3］。患者安全事件发生后，护士作为第二受害者面临严重的身心健康问题和职业痛苦。焦虑、恐惧、睡眠障碍、食欲不振、职业倦怠、共情能力下降、离职倾向增加等负性体验可能持续数天或数周，甚至更长时间［4－6］。随着积极心理学的发展，人们在经历创伤事件带来的消极影响时，也会有积极的心理转变，以挖掘自身潜力，更好地适应和应对困难，即创伤后成长（post traumatic growth，PTG）［7］。心理弹性是指个体从消极经历中恢复过来，并积极调整心态应对压力的能力［8］。社会支持是指个人从家庭、朋友、组织等社会各界获得或感受到的能帮助自身解决在工作和生活中遇到问题的物质或精神资源，反映了个体与社会联系的密切程度和质量［9］。研究表明［10］，社会支持通过心理弹性间接作用于创伤后成长，但针对于护士作为第二受害者这一特殊群体的研究报道较少。因此，本研究以患者安全事件中的护士为研究对象，从理论上假设心理弹性在社会支持与创伤后成长间起中介作用，并通过结构方程模型进行验证，为护理管理者从心理弹性和社会支持的角度制定措施、改善临床护理人员的创伤后成长水平提供理论依据。现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，2020年5月－2021年2月选取山西省太原市3 所三级甲等医院近期经历过患者安全事件的护士作为研究对象。纳入标准：①在临床护理岗位工作≥1年；②近1 个月内经历过患者安全事件；③知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①处于试用期；②进修、实习者；③护理管理者；④患有慢性疾病、抑郁症。根据样本量计算公式N=［Max（维度数）］×（15～20）×（1+15%～20%）［11］，本研究中所用量表的最大维度数为5，计算出最大样本量为120 例。本研究共纳入研究对象372 例，符合样本量纳入标准。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 调查表自行设计，内容包括性别、年龄、学历、职称、婚姻状况、用工形式、工作年限。

1.2.2 第二受害者经验与支持量表（second victim experience and support tool，SVEST） SVEST 由BURLISON 等［12］编制，陈娇娇等［13］汉化修订为中文版，用于调查医疗机构第二受害者痛苦与支持水平。中文版SVEST 量表包含心理困扰、生理困扰、执业困扰、同事支持、管理支持、亲友支持6 个维度24 个条目。总量表的Cronbach’s α 系数为0.824，各维度Cronbach’s α 系数为0.666～0.910，重测信度为0.888。本研究使用该量表的同事支持、管理支持、亲友支持3 个维度来测评护士第二受害者获得的支持水平。采用Likert 5 级评分法，1～5 分代表“非常不同意”～“非常同意”，且为反向计分，总分12～60 分，总分越高表明患者安全事件对第二受害者的痛苦影响程度越大，护士所获得的支持程度越低。本研究量表Cronbach’s α 系数为0.918。

1.2.3 心理弹性量表简化版 （connor－davidson resilience scale，CD－RISD） CD－RISD 由CONNOR等［14］编制，WANG 等［15］汉化，用于个体心理弹性水平的自我评定。量表包含力量、乐观、坚韧3 个维度10 个条目。采用0～4 级评分法，0 分代表“从来不是这样”，1分代表“很少是这样”，2 分代表“有时是这样”，3 分代表“经常是这样”，4 分代表“一直如此”，总分0～40 分，分数越高表明个体心理弹性越好，量表Cronbach’s α 系数为0.91。本研究中量表的Cronbach’s α 系数0.924。

1.2.4 创伤后成长量表 （the post traumatic growth inventory，PTGI） PTGI 由TEDESCHI 等［16］编制，汪际等［17］汉化修订，用于测量个体经历创伤性事件后获得心理正性改变的程度。量表包括人生感悟、个人力量、新的可能性、人际关系、精神改变5 个维度20个条目。采用0～5 级评分法，0～5 分代表“完全没有经历这种改变”到“这种改变非常多”，总分0～100分，总分越高，个体创伤后成长水平越高。总分≤60分为低水平成长，61～66 分为中等水平成长，≥66分为高水平成长。量表Cronbach’s α 系数为0.894。本研究中量表Cronbach’s α 系数为0.977。

1.3 资料收集方法

通过医院伦理委员会审查后，研究者向拟调研医院护理部介绍研究的背景、目的及意义，取得知情同意后将问卷链接或二维码发于护理部负责人，由各医院负责人在患者安全事件分析研讨会结束后协助发放问卷。问卷使用统一指导语进行解释，由护士自愿独立填写。此外，问卷设置了断点作答功能，所有选项均为必答题且每名被调查者者只能提交1 次问卷。本研究共回收问卷372 份，回收有效问卷372份，有效回收率100.00%。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频次、构成比表示。符合正态分布资料采用均数±标准差表示。应用Pearson 相关分析法探讨社会支持、心理弹性与创伤后成长间的相关性。应用Amos20.0 软件建立结构方程模型，采用结构方程模型中的路径分析检验心理弹性在社会支持与创伤后成长间的中介作用。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 护士一般资料

372 名临床护士中，男30 名（8.06%），女342 名（91.93%），年龄22～53 岁，平均（32.5±7.4）岁；工作年限1～5年69 名（18.55%），6～10年187 名（50.27%），11～20年89 名（23.92%），＞20年27 名（7.26%）；文化程度为本科340 名（91.40%），硕士32 名（8.60%）；职称为初级194 名（52.15%），中级143 名（38.44%），高级35 名（9.41%）；未婚92 名（24.73%），已婚280名（75.27%）；正式在编147 名（39.52%），合同聘用225 名（60.48%）。

2.2 护士的社会支持、心理弹性及创伤后成长得分情况

护士社会支持总分为（33.86±12.20）分，各维度均分由高到低依次为亲友支持（2.89±1.20）分、同事支持（2.86±1.07）分、管理支持（2.79±1.05）分；心理弹性总分为（21.80±10.71）分，各维度均分由高到低依次为力量（2.20±1.15）分、坚韧（2.19±1.13）分、乐观（2.13±1.45）分；创伤后成长总分为（64.72±27.49）分，各维度均分由高到低依次为人际关系 （3.17±1.42）分、人生感悟（3.06±1.39）分、个人力量（3.06±1.37）分、新的可能性（3.04±1.43）分和精神改变（3.02±1.38）分，结果见表1。

表1 护士第二受害者社会支持、心理弹性及创伤后成长得分情况 （n＝372；分，±S）

表1 护士第二受害者社会支持、心理弹性及创伤后成长得分情况 （n＝372；分，±S）

项目社会支持亲友支持同事支持管理支持心理弹性力量坚韧乐观创伤后成长人际关系人生感悟个人力量新的可能性精神改变最小值13条目数12 2 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0最大值59 10 15 35 40 12 20 8 105 15 30 15 20 20 2 3 7 1 0 3 5 2 2 0 3 6 3 4 4总分33.86±12.20 5.77±2.40 8.58±3.20 19.52±7.32 21.80±10.71 6.59±3.45 10.95±5.64 4.26±2.89 64.72±27.49 9.51±4.25 18.37±8.34 9.19±4.11 12.14±5.71 12.09±5.52条目均分2.82±1.02 2.89±1.20 2.86±1.07 2.79±1.05 2.18±1.07 2.20±1.15 2.19±1.13 2.13±1.45 3.24±1.37 3.17±1.42 3.06±1.39 3.06±1.37 3.04±1.43 3.02±1.38

2.3 护士的创伤后成长与社会支持、心理弹性的相关性分析

护士的创伤后成长总分与社会支持总分呈负相关（r＝－0.418，P＜0.01），与亲友支持、同事支持和管理支持各维度得分呈负相关（均P＜0.01）。创伤后成长总分与心理弹性总分呈正相关（r＝0.629，P＜0.01），与力量、乐观、坚韧各维度得分呈正相关（均P＜0.01）。社会支持总分与心理弹性总分呈负相关（r＝－0.374，P＜0.01），与力量、乐观、坚韧各维度得分呈负相关（均P＜0.01）。结果见表2。

2.4 护士心理弹性在社会支持与创伤后成长间的中介效应分析

基于中介效应理论［18］及以上统计学结果，构建以社会支持为自变量、心理弹性为中介变量、创伤后成长为因变量的假设模型。应用Amos20.0 软件对假设模型进行验证，模型拟合指数显示：χ2/df＝1.558，GFI＝0.922，AGFI＝0.875，NFI＝0.962，CFI＝0.986，RMSEA＝0.067，均在参考范围以内，表明模型拟合良好，见图1。从图1 可见，社会支持总分对创伤后成长总分有负向预测作用（β＝-0.22，P<0.001）；社会支持总分对心理弹性总分有负向预测作用（β＝-0.40，P<0.001）；心理弹性总分对创伤后成长总分有正向预测作用（β＝0.49，P<0.001）。Bootstrap 检验结果显示，社会支持对创伤后成长的直接效应为-0.22，间接效应为-0.40×0.49＝-0.20，总效应为-0.22＋(-0.20)＝-0.42，中介效应占比为-0.20/-0.42＝0.476，占总效应47.6%，见表3。

3 讨论

3.1 患者安全事件中护士作为第二受害者，其社会支持、创伤后成长、心理弹性现状

本研究使用中文版SVEST 量表的同事支持、管理支持、亲友支持3 个维度来测评护士第二受害者获得的支持水平，得分越高表明患者安全事件对第二受害者的痛苦影响程度越大，医务人员所获得的支持程度越低［13］。本结果显示，患者安全事件中护士作为第二受害者，其社会支持总分为(33.86±12.20)分，处于中等水平。说明在患者安全事件中护士作为第二受害者获得的社会支持程度较低。其中，得分最高的维度为亲友支持(2.89±1.20)分，得分最低的维度为管理支持(2.79±1.05)分，表明患者安全事件中护士作为第二受害者获得的亲友支持程度最低，管理支持程度最高。分析原因为：护理工作专业性强，不良事件发生后亲友不能很好地理解当事护士的情绪，且护理人员多为女性，承担母亲、女儿、护士等社会角色，性格较隐忍，面对不良事件多选择默默忍受，因此获得的亲友支持较少。目前，我国医疗机构积极推行不良事件非惩罚性上报制度，重点关注根因分析和改进措施，而不是事件的经过及追责，这有助于临床护士缓解不良情绪。因此，患者安全事件中护士作为第二受害者获得的管理支持程度最高。但是，也要关注到我国护士作为第二受害者缺乏系统有效的组织支持、痛苦水平较高这一特点［19］。医疗机构应明确护士第二受害者的组织需求，从同事、科室、护理部3 个层面制定相应的支持项目，如同伴支持、人文关怀、应对指导等，同时告知护理人员获取支持性资源的正式途径，提高其社会支持水平。

本研究结果显示，患者安全事件中护士作为第二受害者，其创伤后成长总分为(64.72±27.49)分，处于中等水平。各维度中，“人际关系”条目均分最高，为（3.17±1.42）分，究其原因为：第一，经历不良事件后，护士作为第二受害者感受到了来自家人、同事、组织机构的支持，与其亲密度增加，同理心也相应增加；其次，当事护士掌握了不良事件发生后与患者、家属的沟通技巧，能更好地应对周围环境。本研究中“精神改变”条目均分最低，为（3.02±1.38）分，与汪际等［17］的研究结果相似，可能与我国宗教信仰较少有关。不良事件发生后，护士作为第二受害者会出现恐惧、焦虑、睡眠障碍、食欲降低、共情能力下降、职业倦怠等应激障碍。与此同时，当事人也会通过持续的心理调试，从中汲取教训，最终获得成长。因此，护理管理者应关注患者安全事件中护士作为第二受害者的积极心理状态，提高其应对能力与护患沟通技巧，使负性情绪得以纠正，帮助其尽早实现创伤后成长。

本研究结果显示，护士第二受害者心理弹性总分为(21.80±10.71)分，处于中等水平，提示护士第二受害者的心理弹性水平有待提高。本研究中“乐观”条目均分最低。不良事件发生后，护士第二受害者不仅要面对患者及家属的拷问、同事及领导的质疑，还要进行不良事件上报、开展事件讨论，甚至面临职业发展的受限，加之内疚、对自身职业能力的怀疑等，护理人员心理压力较大，乐观性低。

3.2 患者安全事件中护士作为第二受害者，其社会支持、创伤后成长、心理弹性三者间的关系

3.2.1 护士所获得的社会支持程度越高其创伤后成长水平越高 本研究结果显示，护士作为第二受害者，其社会支持总分与创伤后成长总分呈负相关(r＝-0.418，P＜0.01)。社会支持得分越高表明患者安全事件对第二受害者的痛苦影响程度越大，护理人员所获得的支持程度越低［13］。本结果提示，护士所获得的社会支持程度越高其创伤后成长水平越高，与相关研究结果一致［20］。社会支持可通过构建意义和积极评价来实现创伤后成长［21］。一方面，不良事件发生后，良好的社会支持能促进护理人员及时有效地宣泄情绪、分享经历，增加其应对能力；另一方面，护理人员感受到自己被他人支持后信心增加，也会积极调整心态面对压力，主动寻求各种解决办法，积极应对。护理管理者应根据护士在患者安全事件中作为第二受害者的痛苦水平与支持需求建立多层面的支持体系，促进其创伤后成长。

3.2.2 护士的创伤后成长水平越高其心理弹性水平越高 本研究结果显示，护士的创伤后成长总分与心理弹性总分呈正相关(r＝0.629，P＜0.01)，说明临床护士创伤后成长水平越高，其心理弹性水平也高，与相关研究结果一致［20］。不良事件发生后，护士作为第二受害者会有焦虑、内疚、自我怀疑、职业倦怠等负性体验［22］。心理弹性可以激发临床护士的坚韧性、力量、乐观性，使其面对不良事件时积极寻求应对策略，更加乐观地面对不良事件，并从中获得成长。

3.2.3 护士心理弹性在社会支持与创伤后成长间起部分中介作用 本研究结果显示，心理弹性、社会支持与创伤后成长间均呈两两相关性，可进行结构方程模型分析。结果表明，心理弹性在社会支持对创伤后成长影响的过程中发挥中介作用，效应值为0.476，占总效应47.6%。心理弹性是一种特定的积极心理状态，属于积极心理学的范畴［23］。良好的社会支持能促进护理人员及时有效地采取应对方式，增加其应对能力。创伤后成长是指个体遭受具有挑战性的生活危机事件后所体验到的与他人关系、自我理解、人生哲学观、价值观等心理方面的正性变化［17］。患者安全事件发生后，护士作为第二受害者常常会获得来自亲友、同事、上级的物质、信息及情感支持，这些支持可以帮助他们消除关于不良事件的负性情绪；同时促使其及时调整心态应对不良事件，努力寻找解决问题的方法，最终实现创伤后成长。护理管理者应重视护士第二受害者的心理状况，指导其辩证地看待不良事件；开发早期心理健康检测系统，提供针对性的干预措施帮助其提升心理弹性水平，积极应对挑战，进而从患者安全事件这一应激状态中快速恢复；建立以改善护士作为第二受害者消极体验为核心的支持体系，明确心理小组职责及内涵，帮助其采取积极的应对方式，提升心理弹性水平，促进创伤后成长。

4 结论

本研究结果表明，患者安全事件中护士作为第二受害者，其社会支持、创伤后成长和心理弹性处于中等水平；心理弹性、社会支持与创伤后成长间均呈两两相关性，心理弹性在社会支持对创伤后成长影响的过程中发挥中介作用。护理管理层应建立形式多样、内容丰富的组织支持体系，采取有效的心理干预措施，促进护士第二受害者创伤后成长。因时间和地域限制，本研究选取的研究对象均来自于同一地域，具有一定的局限性。此外，横断面调查研究无法动态评估社会支持、心理弹性对创伤后成长的作用机制。今后将采用纵向研究法，开展大规模、多地域的调查。为患者安全事件中护士第二受害者支持体系的构建提供科学有力的证据。