腔内治疗成熟不良的自体动静脉内瘘的临床疗效

汤 波 卢辉俊 胡亚立

南京医科大学附属无锡市人民医院血管外科，江苏 无锡 214000

随着慢性肾功能衰竭发病率的增加，终末期肾病患者人数已超过300万，目前肾脏替代疗法以腹膜透析、血液透析、肾移植为主要方法。其中自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）由于具备足够的血流量、费用少、并发症少、长期通畅率高等优点，作为血液透析通路的首选。然而28%～53%的AVF不能成熟[1]，无法满足终末期肾病患者的血液透析需要，因此及时对未成熟的AVF进行腔内治疗促使内瘘成熟具有重要意义[2]。本研究探讨腔内治疗成熟不良的AVF临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年1月南京医科大学附属无锡市人民医院收治AVF成熟不良患者临床资料。纳入标准：（1）年龄18～80岁，肾小球滤过率＜5～20 ml/（min·1.73 m2）；（2）上肢桡动脉-头静脉吻合。排除标准：（1）以人工血管内瘘或带cuff导管为永久通路患者；（2）充血性心力衰竭患者（心力衰竭的分级为Ⅲ～Ⅳ级）；（3）正在接受远红外线照射等其他物理治疗；（4）患有精神障碍性疾病、肿瘤性疾病、血小板减少及正在接受抗凝治疗。根据纳入与排除标准，最终纳入36例AVF成熟不良患者，男性13例，女性23例。年龄37～80岁，平均（58.2±8.1）岁；造瘘术后2～10个月，内瘘透析流量为150～220 ml/min，血透次数均≥3次；静脉流出道成熟不良26例，合并分支静脉分流5例；吻合口狭窄10例。

1.2 方法

穿刺静脉端向吻合口方向置入5 F或6 F鞘管（或穿刺肱动脉置入5 F或6 F鞘管），泥鳅导丝配合4 F椎动脉导管通过吻合口，导管头端位于桡动脉，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）评估吻合口及静脉流出道是否存在狭窄、狭窄部位、狭窄长度及分支静脉情况，测量管腔直径。全部选择高压球囊进行扩张（8例使用4 mm直径球囊，25例选用5 mm直径球囊，3例选择6 mm），工作压力为8～30 atm（1 atm＝760 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa），扩张时间为1～3 min，其中吻合口扩张1～3 min，静脉存在明显狭窄切迹时扩张3 min，若球囊完全打开后仍有明显切迹，选择直径增大1 mm的球囊再次扩张至切迹消失（图1）。对于球囊大小的选择，通常选用超过血管直径30%～50%，对于吻合口狭窄，桡动脉较细，选择大于桡动脉直径25%的球囊。对于2次及以上腔内治疗患者，选择球囊直径≥5 mm；17例患者扩张1次，12例扩张2次，5例扩张3次，2例扩张4次（图2）；多次腔内治疗间隔时间3～6个月，术后应用低分子肝素抗凝治疗1～2次。

图1 上肢AVF造影情况和球囊扩张治疗

图2 5个月后上肢AVF第二次造影和球囊扩张治疗

1.3 观察及判定指标

统计围手术期结果；术后随访1、3、6、12、15个月，应用彩色多普勒超声测量AVF静脉直径及血液透析流量。术中使用西门子zeego DSA机器内置测量软件，以鞘管或铅尺作为参考标准，对手术前后内瘘血管进行直径测量，术前测量的血管直径可与彩色多普勒超声结果进行对比，并作为手术疗效参考指标。腔内治疗的临床成功技术标准为残余狭窄率＜30%。术后首次血液透析均在本院血液透析中心进行，观察穿刺成功率，透析机泵控血流量。后续通过门诊随访及对血液透析中心随访，测量血管直径及内瘘透析血流量情况。内瘘成熟判断标准[3]：临床成熟标准为成功两针穿刺内瘘泵控血流量≥250 ml/min，每周2～3次，连续透析4周。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计数资料以n（%）表示，计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 围手术期结果

36例患者均成功行腔内治疗，围手术期未发生严重并发症。2例患者术后6 h内出现继发性血栓形成，通过挤压碎栓和局部尿激酶溶栓后恢复AVF震颤。

2.2 随访

36例患者均获得随访，随访时间12～15个月，平均随访（12.7±2.8）个月。36例患者治疗前后AVF静脉直径和血液透析流量见表1和表2。6个月成熟率为72.2%（26/36），12个月成熟率为88.9%（32/36）。

表1 36例AVF成熟不良患者手术前后AVF静脉直径

表2 36例AVF成熟患者手术前后血液透析流量

3 讨论

对于内瘘的成熟标准目前仍存在争议，最新版KDOQI指南[3]中提出成熟内瘘可定义为生理成熟或临床成熟，真正成熟的AVF通路应该在多数情况下提供可以满足血液透析的流量。目前研究对于内瘘成熟的判断多是结合物理检查与透析时血流量及透析次数进行综合判断[4]。AVF不成熟的原因是多方面的，与自身动静脉条件差、血压、血糖、功能锻炼都存在一定关系[3-5]。充分血流量是内瘘的成熟重要因素，血流量低导致静脉灌注不足，影响静脉发育，如患者长期低血压、动脉直径较小等均会导致血流量低是内瘘不成熟。动静脉管径的大小也是内瘘成熟的重要因素，对于自体血管造瘘时动静脉管径的大小，指南建议，术前桡动脉、头静脉直径均＞2 mm，而对于动脉和静脉的直径＜2 mm，术前应经过仔细评估其可行性[3]。本研究总结内瘘不成熟的原因及对策和造瘘时适应证，如患者桡动脉、头静脉直径＞1.5 mm时，可尝试行自体血管造瘘；或者造瘘术中充分的预扩张，可使静脉直径增大2倍，对于内瘘的成熟有着良好的效果[6]；如果分支静脉较多导致血液分流，头静脉主干血流量下降，也是导致内瘘成熟不良的重要原因，术中可以结扎分支静脉，有效促进内瘘的成熟[7]；合并糖尿病和动脉硬化的患者，因动静脉钙化、血管顺应性下降也会导致内瘘不能成熟[8-9]，同时，糖尿病也是内瘘失败的独立危险因素[5]；吻合口及血管扭曲处，血流形成涡流，刺激血管内膜，导致内膜增生，使内瘘发生狭窄甚至闭塞，也导致内瘘成熟不良[4]。AVF使用时间最好是造瘘后的6～8周，以达到静脉的充分扩张，满足血液透析的需要[3]。有研究认为首次穿刺时间少于1个月，内瘘不能成熟的风险达94%，首次血透穿刺时间小于14 d，不能成熟的风险增至111%，即首次穿刺距手术时间越短，内瘘不能成熟的风险越高[10]。

AVF成熟不良多发生于前臂静脉，上臂静脉较少，AVF未成熟多数为桡动脉-头静脉，而头静脉-肱动脉，贵要静脉-肱动脉不成熟率较低[11]。对于腔内治疗，主要选择静脉端作为入路，穿刺动脉可能导致动脉损伤或狭窄[12]。穿刺静脉的优点是静脉端压力较小，仅通过皮肤荷包缝合即可有效止血，并且不影响患者血液透析。但对于吻合口及静脉流出道全程纤细或静脉穿刺困难可穿刺肱动脉，均可有效扩张吻合口及静脉。球囊扩张时尽量少扩张动脉，避免球囊扩张时刺激动脉痉挛导致的血栓形成，但扩张动脉并不会增加内膜增生和再狭窄发生率[13]。

根据术中造影结果选择球囊大小，多数患者选择4 mm或5 mm球囊，文献报道，用4～6 mm直径的球囊扩张疗效较好[14]，球囊扩张对血管内皮损伤动脉是低于静脉，未成熟的AVF最好在成功扩张后7～14 d进行穿刺，以使术中穿刺引起的血肿充分吸收。本研究结果显示，2例患者术后继发血栓形成，通过局部碎栓及尿激酶局部溶栓后，内瘘震颤恢复，考虑由于吻合口处内膜损伤导致的血栓形成。对于选择球囊多以高压球囊为主，由于部分患者存在吻合口及静脉重度狭窄，普通球囊所提供的压力无法完全打开闭塞或狭窄，而再次更换高压球囊也将增加患者的费用。

对于吻合口狭窄，或扩张后静脉流出道弹性回缩较明显的患者，建议3～6个月后再次行球囊扩张。本研究随访过程中发现，部分患者术后仍出现血液流量下降的情况，术后3个月内瘘流量下降较明显，而47.2%患者在通过2～3次的球囊扩张，可以使患者内瘘达到满意的流量。有研究表明，首次干预和二次干预一年的成熟率分别为28%～68%和72%～95%[15]，本研究结果显示术后12个月，成熟率为88.9%，与国外的报道相近；但对于2次及以上干预的AVF远期成熟率是低于一次干预的患者[14]。由于本研究纳入患者病例数量较少，对于促成熟多次治疗的间隔时间及成熟率仍需要多中心大数据的支持。当存在内瘘流出道全程纤细或闭塞、吻合口扭曲重度狭窄，腔内治疗则无法解决内瘘的成熟不良，需要重建内瘘吻合或者人工血管重新造瘘。目前多数未成熟AVF可通过腔内治疗取得满意的疗效，腔内治疗优点包括创伤小、不影响血透、保留原瘘管、增加自体血管的利用率和内瘘使用时间；但也存在缺点，如费用较高，干预次数更频繁，通畅率低于吻合口重建[16]。

综上所述，AVF为终末期肾病患者提供了有效的透析通路，但同时也面对着很多内瘘的维护问题，维持内瘘的通畅率，尽量延长使用时间也是目前所要面临的困难，而腔内治疗对内瘘的促成熟有着确切的疗效。