球囊扩张成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症1例

邵 英 王青青 唐舒亚 汤敬东 徐莉红

复旦大学附属浦东医院血管外科，上海 201399

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮肤温度降低、疼痛，甚至溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病[1]。下肢ASO的发生风险会随着年龄的增长而升高[2]。目前，介入治疗是安全性高、创伤性小的治疗手段，尤其对于老年患者而言，更是一种适宜的治疗方式。本研究对复旦大学附属浦东医院于2021年10月收治的1例101岁高龄男性下肢ASO患者的病历资料进行回顾性分析，并结合相关文献对高龄男性下肢ASO患者的临床特征和治疗情况进行探讨，现报道如下。

1 病历资料

患者因右下肢发黑破溃1个月余于2021年10月18日就诊于复旦大学附属浦东医院。患者1个月前无明显诱因出现右下肢足踝内侧发黑，未予以重视，后逐渐出现足踝内侧破溃，右下肢出现水肿，家属进行自行换药、抗炎等对症处理，未见明显好转，后破溃增大。溃疡位于右下肢足踝内侧，大小为4 cm×2.5 cm，75%黄色，25%黑色，少量渗液，无臭味。体格检查结果显示：神志清，急性病面容，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。心律齐。患肢疼痛、麻木、发凉、皮肤苍白。双侧股动脉搏动可触及，双下肢足背动脉未触及。以下肢ASO收治入院。

入院后完善相关检查。下肢血管彩色多普勒超声检查结果显示双下肢动脉硬化伴斑块形成、右侧腘窝囊肿。下肢计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查结果显示双下肢动脉广泛粥样硬化伴多发节段性狭窄，左侧腘窝动脉及双侧胫前后动脉部分闭塞，左侧髂动脉重度狭窄。心脏超声检查结果显示主动脉钙化，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。给予贝列前素钠扩血管、洛索洛芬钠镇痛治疗。2021年10月25日在局部麻醉下行下肢动脉造影检查+球囊扩张成形术。术后予以阿加曲班抗凝、尼麦角林扩血管治疗。对伤口进行换药处理。患者术后血压维持在114～150/33～61 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。2021年10月27日出院，出院时患肢皮肤温度明显转暖，皮肤颜色变红。

2 讨论

2.1 下肢溃疡

下肢静脉性溃疡是由于下肢静脉血液瘀滞和持续性静脉高压导致皮肤营养性改变和溃疡形成[3]，多发生于足靴区，通常位于足踝内侧，多是渗出性溃疡，底部肉芽化，表面有纤维蛋白膜形成，周围皮肤色素沉着、脂性硬化[4]。该患者的溃疡位于足踝内侧，足踝内侧是下肢静脉性溃疡的好发部位，初次处理该伤口的护士容易以静脉性溃疡的方式来处理。压力治疗是治疗下肢静脉性溃疡的主要方法[5]。而下肢ASO又是压力治疗的禁忌之一。下肢动脉性溃疡是下肢ASO的表现之一，溃疡多位于小腿前部、远端足背或足趾，溃疡干燥，肉芽组织较少，触诊足背动脉搏动减弱或消失[4]。该患者的溃疡虽然位于足踝内侧，但患肢皮肤发凉、苍白，足背动脉搏动消失，溃疡无肉芽组织，渗液较少，符合动脉性溃疡的临床表现。处理该伤口时术前传统换药即可，术后可采用湿性愈合理念联合新型敷料给予换药处理。

2.2 干预

术前干预包括心理干预、患肢干预、疼痛干预。心理干预：该患者是百岁高龄患者，应耐心倾听其主诉，认真解答其疑问，解除其焦虑的心理，为其创造良好舒适的环境，使其主动配合治疗及干预。患肢干预：告知患者家属应保暖患肢，避免使用热水袋给患肢加温，以免增加患肢的耗氧量，加重患肢的病变程度。同时，若使用热水袋，还易存在烫伤的风险，因老年人感觉及反应较迟钝，对温度的感觉降低，一旦感觉到疼痛，已造成烫伤[6]。伤口干预：术前不宜对溃疡进行清创处理，因该患者下肢广泛动脉粥样硬化，下肢皮肤血液供应不足，清创后会导致溃疡进一步扩大，不易愈合，因此，术前，该溃疡只采用传统的换药技术处理即可。疼痛干预：给予贝列前素钠片20 μg，每日3次，口服，以扩张血管，改善微循环。同时辅助非甾体抗炎镇痛药物洛索洛芬钠60 mg，每8 h一次，口服。患者患肢疼痛也可取坐位保持下肢下垂，以增加下肢动脉供血，减轻患肢的缺血性疼痛感[7]。同时为患者提供舒适、安静的环境。指导患者家属可与患者多交流，转移患者对疼痛的注意力。

术后干预内容包括活动与体位、严密观察生命体征、患肢观察、药物干预、伤口干预、饮食干预。（1）活动与体位：术后给予低半卧位，保持患肢低于心脏水平，以利于血液灌注。同时对穿刺处加压包扎，穿刺侧肢体伸直，制动12 h，防止穿刺处出血或血肿。指导患者可床上翻身，未穿刺的一侧肢体可适当活动，以防血栓形成。12 h后，指导患者起床活动，遵循“起床三部曲”，起床前平卧3 min，让患者完全清醒；从床上坐起，半卧3 min；床边静坐3 min，此时患者已经完全清醒，可适当进行床边活动。因患者高龄，平时使用拐杖辅助行走，活动前移走影响患者活动的障碍物，保持地面干燥。（2）严密观察生命体征，术后给予心电监护，氧气吸入，观察体温、脉搏、血压、血氧饱和度，并定期观察神志和意识状态。（3）患肢观察：密切观察患肢皮肤颜色、温度，远端动脉搏动情况，以判断血管通畅度。观察患肢是否出现肿胀、麻木、皮肤颜色发紫、皮肤温度降低等异常情况，判断肢体内是否发生血肿形成、缺血再灌注损伤或深静脉血栓形成[8]。告知医师并协助处理。（4）药物干预：患者术后使用抗凝药物，观察患者有无出血，如皮肤、牙龈、鼻腔、穿刺处出血，有无黑便。若存在上述情况，及时告知医师。下肢ASO患者术后应长期服用抗凝药物，以防血管再狭窄，而老年患者的用药依从性较差，因此，护理人员须与家属做好沟通，定时给患者服药[9-10]。（5）伤口干预：患者术后皮肤温度变暖、皮肤颜色变红；对于伤口的处理，术后早期可以用水凝胶+藻酸盐敷料自溶性清创，既可清创，也可促进肉芽组织生长，同时也可减轻换药带来的疼痛感[11-12]。外层用三层纱布覆盖，两天换药一次。后期伤口为红色肉芽覆盖时可用水胶体敷料+生长因子。（6）饮食干预：指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪、低胆固醇食物，同时多食蔬菜及水果，防止便秘。

下肢ASO是临床上常见的血管疾病，在中老年人群中发病率较高，严重影响患者的生活质量[13]。球囊扩张成形术是治疗下肢ASO的常用治疗手段。而老年患者存在用药依从性差、自尊心强、遵医行为差等行为[14-15]，易影响预后，故应做好患者心理指导、病情观察、用药及饮食指导，同时加强与患者及其家属的沟通，防止术后并发症的发生，促进溃疡愈合。