胃食管反流：小反酸背后大麻烦

2021-03-09

家庭医药 2021年2期

胃食管反流，是指胃及十二指肠内容物反流入食管及咽部引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。其发生的原因有食管下括约肌松弛、食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素，如食管裂孔疝等。胃食管反流病主要表现为：反酸、烧心、胸骨后疼痛。也可有食管外症状，如：哮喘、慢性咳嗽、声嘶、慢性咽喉炎、龋齿等。

伤害的不止是食管

胃食管反流病除了有食管内的表现，如：典型反流综合征、反流性胸痛综合征、反流性食管炎、反流性食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌等，还有食管外表现，如反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙蚀综合征、咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎等。

胃酸从胃内反流入食管到达口腔，因误吸进入气管，会引发咳嗽、哮喘、特发性肺炎；误入鼻窦、中耳，会引发相应部位炎症；胃酸刺激咽喉部，会引发慢性咽炎、喉炎。另外，胃酸也可腐蚀牙齿。有些患者并无反酸，这是因为胃酸只反流到食管，未到达口腔，但这除了损伤食管，也可以通过迷走神经反射诱发气道阻力增高、痉挛，从而发生咳嗽、哮喘。有些患者只是碱性反流（胆汁、十二指肠液反流），这时并无反酸，但也可出现上述表现。

老年人、肥胖者易中招

老年人特别容易发生胃食管反流病，主要与以下因素有关：

1.食管括约肌功能退化，较为松弛。

2.老年人组织松弛，横隔上食管裂孔扩大，易发生食管裂孔疝，即部分胃通过食管裂孔进入胸腔。

3.有些不好的生活习惯也易导致老年人出现胃食管反流病。比如：有些老年人喜欢在睡前喝两杯牛奶，以帮助睡眠，但喝完后就躺下睡觉；还有些老年人经常半夜起来喝水、吃药，然后立马躺下等。

4.排便困难的老年人，用力排便会使胃内压力增高，也容易发生胃食管反流。

5.肥胖者（尤其是腹部肥胖）、长期处于神经高度紧张、抑郁、焦虑等状态者，易患胃食管反流病。

6.高脂、高糖飲食，吸烟、饮酒、进食辛辣刺激食物，易导致反流症状。

7.喜欢穿紧身裤会增加腹腔压力，引发或加重反流症状。

出现症状应及时就医

如果烧心、反酸等症状发作非常频繁，每周大于2～3次，应及时去消化科就诊，一旦确诊应在医生指导下进行治疗。

在食管癌高发地区的民众，要高度警惕食管癌。如有胃食管反流症状，应尽早去医院诊治，做胃镜检查。但胃食管反流病由于症状多种多样，很容易被误诊。例如：以胸痛为首发症状的患者特别容易被误诊为冠心病、心绞痛，他们很多都是先去急诊或心血管科就诊，然后再转到消化内科的；一些长期咳嗽的患者，病因可能是胃食管反流病，但是一直被当作一般的呼吸道疾病在呼吸科治疗；有些哮喘患者，尤其白天症状不明显，夜间反复发作者，更要警惕胃食管反流病。

但患者也不必对胃食管反流病过于敏感，不能得了咳嗽不去呼吸科反而到消化科就诊，建议这类患者还是应该先到呼吸科诊治，毕竟因胃食管反流病引起的咳嗽只占5%～20%。当然，呼吸科医生对胃食管反流病也应有所了解，如果患者咳嗽找不到其他的原因时，应考虑是不是胃食管反流病，做进一步检查，或者转到消化科。

此外，很多咽炎也是由胃食管反流病引起。耳鼻喉科医生为咽炎患者做喉镜检查时，如果发现其声带上面的病变很轻，而声带下方炎症特别重时，就应考虑是不是有胃食管反流病，然后把患者推荐给消化科。但这并不意味着咽炎患者都应该到消化科就诊，因为这种情况不会超过1/3，咽炎患者首先还是应该到耳鼻喉科就诊。

综上，当胸骨后疼痛排除了心、肺疾患后；当哮喘、慢性咳嗽等反复发作，平喘等常规治疗无效时；当慢性咽炎局部用药无效时，应考虑胃食管反流病可能。

药物、维持治疗很重要

胃食管反流病最主要的治疗方法是控制胃酸。这是为了使反流上来的胃内容物酸性不要太强，减少它的腐蚀性及对食管的刺激，以此来达到治疗的目的。目前控制胃酸的药物主要是H2受体阻断剂和质子泵抑制剂。另外，铝碳酸镁、碳酸钙甘氨酸等药物也可中和胃酸，还有保护食管、胃黏膜的作用，但其作用短暂，只能临时控制症状。

一旦确诊为胃食管反流病，就应规范治疗，8周一疗程，然后根据情况进行维持治疗。目前，临床上尚无改善食管下括约肌张力的药物（食管下括约肌松弛是胃食管反流的主要原因），也无改善食管裂孔疝的药物，因此，胃食管反流病难以根治。停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%、90%，故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗。其主要包括：原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗。

原剂量维持：使用原剂量质子泵抑制剂，每日1次，长期维持。

减量维持：使用最小剂量质子泵抑制剂，每日1次，长期维持。

间歇治疗：剂量不变，但延长用药周期，如隔日1次或3日1次，长期维持。

按需治疗：平时不服药，出现反酸等症状时才服药。

需明确的是，使用哪种方法进行维持治疗，要根据患者的病情而定。建议尽量使用最小剂量的质子泵抑制剂以维持治疗，使症状持久缓解，以预防食管炎复发。在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量质子泵抑制剂予以控制。

但长期使用质子泵抑制剂、H 2受体阻断剂有一定副作用，尤其近期研究发现，每日、持续使用质子泵抑制剂超过1年会增加胃癌发病率，增高5倍；而H2受体阻断剂长期使用又会发生耐药。因此，笔者有以下3点建议：

1.如果患者偶尔发作，每周只1～2次反酸烧心，更适宜按需治疗。

2.质子泵抑制剂与H2受体阻断剂交替使用，以减少两者长期使用的副作用，又可以避免H2受体阻断剂的耐药。尤其对于夜间胃酸反流者，H2受体阻断剂更有优势。

3.如果患者需长期大剂量质子泵抑制剂才能控制症状，建议做外科手术或内镜下手术治疗。

自我管理很重要

那么，胃食管反流病患者该如何进行生活、饮食的自我管理呢？建议做到以下几点：

控制体重

过重和肥胖会增加腹压，并使食管下括约肌紧张度降低，容易发生胃食管反流。据研究，无论肥胖与否，体重指数每增加1个点，胃食管反流风险增加30%；肥胖的人有35%都有烧心的症状。只要体重减轻10%，就能明显改善反流症状。

戒烟

吸烟能松驰食管下括约肌的压力、减弱食管顺蠕动、减少唾液的分泌，使食管对酸性物质的清除时间延长，并增加食管对酸的敏感性，诱发或加重胃食管反流症状，加重胃酸对食管的损害，并降低药物治疗的效果。挪威一项超过3000人的调查发现，29%～37%抽烟或之前抽烟者出现过烧心和反流症状，戒烟后体重指数超过正常3.5的人出现烧心和反流症状的概率仍是不吸烟者的两倍。

调整饮食

胃食管反流病患者，必须戒除某些食物，以减改善症状。

1.酒及含酒精的饮料。酒精会降低食管下括约肌的功能。大量饮酒，使胃内压力增高，醉酒后的呕吐，也会使胃内容物反流到食管内损害食管黏膜，并且酒精本身可直接损害食管黏膜。

2.咖啡、茶。咖啡因会刺激食管下括约肌，使其比较松弛，进而引起胃食管反流；咖啡因也会引起大量胃酸分泌，造成不适。另外，多饮茶会增加胃内压力，容易导致胃食管反流。

3.巧克力、可可。巧克力中含有一种名为甲基黄嘌呤的成分，研究显示它会造成食管下括约肌松驰，这会导致胃食管反流。

4.高脂食物。膳食中的脂肪能够明显刺激胆囊收缩素的分泌，引起食管下括约肌张力降低，延缓胃的排空，让食物消化变慢，加重胃食管反流的症状。减少脂肪摄入量，是治疗胃食管反流病的关键，建议每日脂肪摄入量<45g。选购食物时要注意查看营养标签，不要买油脂量占总热量二成以上的食物（1g油脂为9kcal）。一定要避免高油脂食物，并要减少食用肥肉、奶油，尽量控制每日烹调油在25克以内。烹调方式尽量以煮、炖、汆、烩为主，而不用油煎、炸、炒的方法。

5.甜食。甜食会明显促进胃酸的分泌。

6.柑橘类水果及西红柿。柑橘类水果及西红柿在一般情况下是健康的，但是不适合胃食管反流患者吃。美国国立卫生研究院及马里兰大学医学中心研究显示，橘子、柚子、柠檬、柳橙、菠萝、西红柿/西红柿酱、番薯、可乐类碳酸饮料、浓郁的香料调味品（如辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、洋葱、薄荷、留兰香等），这些食物会加重胃食管反流，应尽量避免。

胃食管反流病患者，可适当增加进食以下食物，以减轻症状：

一是蛋白质。膳食中的蛋白质虽会刺激胃酸分泌，但也能刺激胃泌素分泌，而胃泌素可增强食管下括约肌张力，抑制胃食管反流。故在饮食中可适当增加蛋白质，例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。

二是富含膳食纤维的蔬菜。膳食纤维可以帮助减少消化道系统疾病，包含胃食管反流。一项研究指出，高纤维饮食情况下不论参与者的体重为多少，20%的人没有出现胃食管反流的问题。约翰霍普金斯大学医学院也指出，增加摄取膳食纤维，有助避免胃食管反流的发生。

改变生活方式

1.以小餐取代大餐。少食多餐，进食八分饱，尤其汤水要分次喝，一次不宜过多，以减轻胃内压力，减少反流。

2.注意餐后。餐后要有30分钟活动时间，例如洗碗或散步。餐后不要做弯腰动作，否则会压迫胃部引起反流。餐后2小时内别躺下，重力可以帮助防止胃液反流到食管。

3.睡前3小時不能进食。人体胃的排空时间一般在2～3个小时，所以建议临睡前3小时不要吃东西，最好也不要喝水。保持睡前胃内净空，可减少夜间胃酸分泌。如夜间胃酸反流至食管内，由于无重力作用及唾液对食管内胃酸的清空，胃酸在食管内停留时间更长，对食管的损害更明显。

4.床头抬高至少15cm，左侧卧睡更好。注意，是抬高床头的床脚15cm，使床板呈床头处高床脚处低，不是垫高枕头。因为垫高枕头对防止反流无效，而且可能压迫胃部加重反流，并有可能引起颈椎病。左侧睡卧更好，可缓解胃食管反流。

5.防止腹部压力过高。穿着要宽松，忌紧身裤，以防腹压过高、挤压胃部，加重反流。用力咳嗽、用力排便、屏气提重物等，均可使腹内压力骤增，应予避免。

6.保持心情舒畅。精神压力也和胃食管反流病有一定关系，长期处于精神高度紧张、抑郁、焦虑等状态者，易患胃食管反流病。因此患者要调节心理平衡，避免压力过大。

7.慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、安定麻醉药等，以免降低食管下括约肌的压力，引起胃食管反流。

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