加味健脾补肾解毒方联合常规治疗对骨髓增生异常综合征患者的临床疗效

陈海琳，周永明，朱文伟，陆 皓，曾 庆

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

骨髓增生异常综合征是由造血细胞异常克隆导致的肿瘤性疾病，常表现出异常分化潜能，导致血细胞减少，并有发展为急性髓性白血病的倾向［1］，其每年发病率为每10 万人中3～4 人，以老年患者居多［2］。近二十年来，虽然相关治疗策略不断优化，但预后、生存整体情况仍不理想［3］。

研究表明，免疫异常与骨髓增生异常综合征的发生发展密切相关。Aggarwal 等［4］认为，该疾病早期或低危型患者NK 细胞、巨噬细胞等免疫效应细胞及Th17 过度激活，调节型T 细胞活性减弱，造血细胞过度凋亡。高危患者则可观察到骨髓微环境呈免疫抑制状态，造血细胞异常克隆增多，导致疾病进展。近年来，具有免疫抑制和／或调节功能的B 细胞亚群对人类肿瘤免疫调控成为研究热点［5］，但关于调节性B 细胞（Breg）在骨髓增生异常综合征发生发展中影响的研究相对较少，它通常表达IL-10 和其他抗炎介质，产生免疫抑制效应［6］。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院采用加味健脾补肾解毒方治疗骨髓增生异常综合征多年，临床疗效显著，本研究考察该方联合常规治疗对患者Breg 细胞及其相关细胞因子IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 的影响，以期为中西医结合临床治疗该疾病提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年1 月至2018 年11 月收治于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院血液科门诊及住院就诊的骨髓增生异常综合征患者，西医诊断按世界卫生组织（WHO）2016 年髓系肿瘤诊断分型骨髓增生异常综合征的诊断标准进行［7］；中医辨证参照国家中医药管理局血液病重点专科髓毒劳中医分型标准并适当合并，分为正虚毒蕴型、毒盛正虚型，其中前者面色无华，气短乏力，自汗或盗汗，五心烦热，重者衄血或便血，或皮肤紫斑，舌淡嫩苔少，脉虚大无力，或面色苍白或虚浮，纳呆便溏，腰膝酸软，畏寒怕冷，重者衄血或便血，或皮肤紫斑，舌淡胖苔水滑，脉沉细，西医预后分型中的相对低危组（IPSS-R-极低危组、低危组和中危组）大多归属于该证型；后者时有发热，汗多，常见衄血或便血，或皮肤紫斑，口干口苦，喜饮，大便干结，小便黄赤，伴有神疲乏力，舌红苔黄，脉洪数，西医预后分型中的相对高危组（IPSS-R-高危组、极高危组）大多属于该证型。

根据纳入、排除标准，共筛选出45 例骨髓增生异常综合征患者，其中相对低危组（正虚毒蕴型）26 例，相对高危组（毒盛正虚型）19 例，随机分为对照组（15 例）和观察组（30 例），其中对照组男性8 例，女性7 例，平均年龄（61.67±16.70）岁，而观察组男性24 例，女性6 例，平均年龄（65.77±10.98）岁，2 组年龄、性别组成比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据中医辨证诊断标准，2 组又可分为正虚毒蕴型组、毒盛正虚型组，其中对照组分别为9、6 例，而观察组分别为17、13 例，组间诊断危度匹配比较，差异也无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。另选15 例无恶性血液病及免疫性疾病、过敏性疾病病史的健康体检成人作为正常组。研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医学伦理委员会批准（批号2017-015）。

1.2 纳入标准 ①符合骨髓增生异常综合征的西医诊断标准；②经2 名具有高级职称的中医血液病专家辨证，符合相关中医证型；③年龄≥18 岁；④入选时停用化疗药物、造血生长因子或糖皮质激素等2 周以上；⑤无经抗生素或抗病毒药物治疗不能控制的活动性感染；⑥患者自愿接受本方案治疗，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①过敏体质或对相关治疗药物过敏；②合并严重心脏病，包括心肌梗死、心功能不全3 级以上；③合并肝肾功能严重异常；④合并具有临床意义的其他系统疾病，包括酗酒、吸毒、精神异常、智力障碍；⑤依从性差或因各种原因终止治疗可能性大、不能完成疗程。

1.4 治疗手段

1.4.1 对照组 采用常规治疗。其中相对低危组口服沙利度胺片（常州制药厂有限公司，国药准字H32026129，25 mg／粒），每天50 mg，每晚1 次，或来那度胺胶囊（正大天晴药业集团，国药准字H20193006，10 mg／粒），每天10 mg；十一酸睾酮胶丸（美国默沙东公司，进口药品注册证号H20140962，40 mg／粒），每次40 mg，每天3 次，而相对高危组给予去甲基化治疗，静脉注射注射用地西他滨（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20120067，25 mg／瓶），每天20 mg／m2，连续5 d，以28 d 为1 个周期，或皮下注射注射用阿扎胞苷（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20193278，100 mg／瓶），每天75 mg／m2，连续5 d，以28 d 为1 个周期。合并感染时，采用敏感抗生素抗感染；合并出血时，采用注射用矛头蝮蛇血凝酶（蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20041419）、维生素C 等止血；血小板＜2.0×1010／L 并有明显出血时，输注单采血小板悬液；合并重度贫血（血红蛋白＜50 g／L），输注红细胞悬液；合并粒细胞缺乏（中性粒细胞低于0.5×109／L）时，皮下注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）以刺激粒系增殖，并加强控制感染，两者使用剂量均为每天5～10 μg／kg。以3 个月为1 个疗程，治疗2 个疗程以上后进行临床评价。

1.4.2 观察组 在对照组基础上加用加味健脾补肾解毒方，组方药材黄芪、女贞子、太子参、炒白术、炒白芍、菟丝子、制半夏、牡丹皮、蛇舌草、半枝莲、景天三七、炒枳壳、炙甘草等，脾肾阳虚者，酌加杜仲、桑寄生、仙灵脾、补骨脂等；脾肾阴虚者，酌加生地黄、炒黄柏、鳖甲等；瘀毒者，酌加蛇莓、白英、水牛角、赤芍等；出血明显者，酌加仙鹤草、茜草、槐花、焦山栀等，上述中药饮片均购自医院中药房，符合2015 年版《中国药典》 相关规定，由医院制剂室加工，浓煎2 次，取药液200 mL（不加任何添加剂），真空分装，每袋100 mL。每次1 袋，每天2 次，早晚餐后30 min服用。以3 个月为1 个疗程，治疗2 个疗程以上后进行临床评价。

1.5 指标检测

1.5.1 外周血CD25+CD86+Breg 细胞比例 清晨在无菌条件下抽取患者外周血4 mL，EDTA 抗凝，Ficoll 分离液分离外周血单个核细胞，细胞离心后收集，细胞冻存液重悬，存盒置于-80 ℃冰箱中长期保存，检测前取出复苏。采用流式细胞仪，检测患者及正常人群外周血CD25+CD86+Breg 细胞比例。

1.5.2 外周血IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平治疗前后清晨在无菌条件下抽取患者外周血各4 mL，分为2 管，EDTA 抗凝，1 000 ×g 离心15 min左右，收集上清液，分装后置于-80 ℃下保存，检测前解冻。采用ELISA 法，检测IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平。

1.6 统计学分析 通过SPSS 软件进行处理，由于骨髓增生异常综合征的异质性较明显，所测数据呈非正态分布，故每组数据均以中位数及四分位间距［P50（P25，P75）］表示，组间比较采用两独立样本Wilcoxon 秩和检验。

2 结果

2.1 CD25+CD86+Breg 细胞比例

2.1.1 正常人群与患者 与正常组比较，骨髓增生异常综合征组外周血CD25+CD86+Breg 细胞比例升高（Z ＝2.473），见表1。

表1 正常组、骨髓增生异常综合征组CD25+CD86+Breg细胞比例比较［P50（P25，P75）］Tab.1 Comparison of CD25+CD86+Breg cell proportions between the normal group and the myelodysplastic syndromes group ［P50（P25，P75）］

2.1.2 正虚毒蕴型与毒盛正虚型 与正常组比较，相对低危组CD25+CD86+Breg 细胞比例虽有升高趋势，但差异无统计学意义（Z ＝1.633，P＞0.05），而相对高危组有显著差异（Z ＝2.936，P＜0.05），见表2。

表2 相对低危组、相对高危组CD25+CD86+Breg 细胞比例比较［P50（P25，P75）］Tab.2 Comparison of CD25+CD86+Breg cell proportions between the relative low-risk group and the relative high-risk group ［P50（P25，P75）］

2.2 IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平

2.2.1 正常人群与患者 与正常组比较，骨髓增生异常综合征组IL-10、TFG-β1、IL-4、IFN-γ 水平升高（Z ＝5.230，P ＜0.01；Z ＝4.711，P ＜0.01；Z ＝4.702，P ＜0.01；Z ＝4.711，P ＜0.01），见表3。

表3 正常组、骨髓增生异常综合征组IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平比较［P50（P25，P75）］Tab.3 Comparison of IL-10，TGF-β1，IL-4 and IFN-γ levels between the normal group and the myelodysplastic syndromes group ［P50（P25，P75）］

2.2.2 正虚毒蕴型与毒盛正虚型 与正常组比较，相对低危组IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平升高（Z ＝3.600，P ＜0.01；Z ＝3.072，P ＜0.01；Z ＝2.788，P＜0.01；Z ＝3.749，P＜0.01），相对高危组亦然（Z ＝4.008，P＜0.01；Z ＝3.746，P＜0.01；Z ＝3.903，P＜0.01；Z ＝3.937，P＜0.01）；与相对低危组比较，相对高危组四者水平升高（Z ＝2.252，P＜0.05；Z ＝2.252，P＜0.05；Z ＝2.275，P＜0.05；Z ＝2.229，P＜0.05），见表4。

2.2.3 治疗前与治疗后 治疗前，对照组、观察组IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平比较，差异无统计学意义（Z ＝1.553，P＞0.05；Z ＝1.108，P＞0.05： Z ＝0.831，P＞0.05；Z ＝1.673，P＞0.05）；治疗后，观察组IL-10、IL-4、IFN-γ 水平降低（Z ＝3.178，P ＜0.05；Z ＝2.008，P ＜0.05；Z ＝2.622，P＜0.01），TGF-β1 水平无明显变化（Z ＝1.635，P＞0.05），而对照组四者水平均无明显变化（Z ＝0.682，P ＞0.05；Z ＝0.609，P ＞0.05；Z ＝-1.193，P ＞0.05；Z ＝1.874，P ＞0.05），见表5。

表4 相对低危组、相对高危组IL-10、TGFβ1、IL-4、IFN-γ 水平比较［P50（P25，P75）］Tab.4 Comparison of IL-10，TGF-β1，IL-4 and IFN-γ levels between the relative low-risk group and the relative high-risk group ［P50（P25，P75）］

表5 观察组、对照组IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平比较［pg／mL，P50（P25，P75）］Tab.5 Comparison of IL-10，TGF-β1，IL-4 and IFN-γ levels between the observation group and the control group［pg／mL，P50（P25，P75）］

3 讨论

Breg 细胞是具有免疫调节或免疫抑制特性B细胞的特殊亚群，主要通过分泌抑制性细胞因子（如IL-10、TGF-β、IL-35 等）调节炎症，维持体内免疫平衡［8-9］，并可通过分泌TGF-β 将CD4+T 细胞转化为调节性T 细胞（Tregs），从而抑制T 细胞增殖，增加肿瘤转移，而肿瘤细胞可诱导Breg 细胞产生并抑制抗肿瘤免疫过程［8，10］。人类Breg 细胞表面有多种抗原，分泌IL-10 仍是最佳表型标记［8］。研究表明，CD25+CD86+Bregs 在共培养后高表达IL-10、TGF-β，对CD4+T 细胞抑制作用明显，建议可将其作为人Bregs 细胞研究［11］。

本研究发现，骨髓增生异常综合征患者外周血CD25+CD86+Bregs 比例明显高于正常人群，主要以相对高危组（即高危患者）更显著，而且外周血相关细胞因子IL-10、TGF-β1 水平也明显更高，并也以相对高危组更显著。由此可知，Breg 细胞比例及IL-10、TGF-β1 水平升高与骨髓增生异常综合征病理状态及病情进展有关，检测上述指标可监测疾病发展，对判断预后有重要意义。

IL-4 是最重要的Th2 细胞因子，可促进恶性胶质瘤、卵巢癌、肺癌、乳腺癌等多种类型肿瘤增殖和存活，并能诱导T 细胞无反应性、T 细胞介导的细胞毒性丧失，促进肿瘤和疾病进展［12］，但鲜有骨髓增生异常综合征与其相关性的研究。本研究发现，骨髓增生异常综合征患者血清IL-4 水平明显升高，以高危患者更显著，推测该细胞因子可能也参与该疾病。

另外，许多研究已经注意到骨髓增生异常综合征患者细胞因子、趋化因子、生长因子水平异常［1，13］；本实验发现，与正常人群比较，患者血清TGF-β1、IFN-γ 水平明显升高，与前期报道相符。

加味健脾补肾解毒方是上海市名老中医周永明教授治疗骨髓增生异常综合征的有效经验方，本研究发现在常规治疗基础上加用该方对改善患者外周血Hb、WBC、PLT 计数及骨髓病态造血，减少输血依赖或频度均有较显著的作用，并可明显减低不良反应发生率［14］。从中医角度分析，骨髓增生异常综合征具有“脾肾亏损为本、火伤血络为标、邪毒内袭为变”的病机特征，而加味健脾补肾解毒方可“健脾补肾以固本，泻火止血以治标，清解邪毒以防变，采用变法以求功”，临床多年实践取得较好疗效。研究结果显示，常规治疗后骨髓增生异常综合征患者外周血IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平无明显变化，而加用加味健脾补肾解毒方后IL-10、IL-4、IFN-γ 水平显著降低，其机制可能与拮抗患者机体三者过表达有关。

综上所述，外周血Breg 细胞比例及IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平升高可能参与了骨髓增生异常综合征病理变化，而加味健脾补肾解毒方联合常规治疗有利于抑制上述细胞因子的异常变化，缓解病情进展，具体作用机制尚需进一步研究。