冠心病SYNTAX 评分与超声指导的脑梗死分型的相关性研究

陈红，李吉祥，王欢，张磊，蒋建平，李明

心脑血管病在临床并存较常见，明确冠心病与脑梗死的相互关系，有助于筛查出冠心病患者中有脑梗死风险的病例。本研究使用SYNTAX 评分评估冠状动脉病变程度，探索冠心病与脑梗死的相关性，以期为心脑同治提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年10 月至2019 年9 月于成都医学院第一附属医院在神经内科就诊经过冠状动脉造影确诊的冠心病患者532 例为研究对象，其中男性284 例，女性248 例，平均年龄（67.39±11.91）岁。根据CT 或MRI 影像结果，将患者分为新发脑梗死组（n=338）和非脑梗死组（n=194），本研究中选取的脑梗死患者为新发脑梗死（新发病灶与陈旧性病灶在影像上有明显不同），即冠状动脉造影确诊冠心病时已经有脑梗死，但CT 及MRI 未见明显中风囊腔及胶质纤维填充；仅有陈旧性脑梗死的病例则排除。纳入标准：冠状动脉造影及颈动脉经彩色多普勒超声（彩超）、脑血管经颅多普勒（TCD）、脑MRI和（或）CT 检查及基线资料完整病例。排除标准：（1）既往有经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术史。（2）确诊为冠心病以外的其他心脏器质性疾病。（3）既往有出血性脑卒中史及CT/MRI 仅提示为陈旧性脑梗死。（4）既往有阿尔茨海默病、帕金森病、癫痫、脑外伤。（5）自身免疫病、传染病、恶性肿瘤、恶病质；严重心肝肾功能障碍及凝血功能障碍。（6）活动性消化道溃疡。（7）半年内有手术史。所有入选患者均已签署教学医院科研知情同意书。

1.2 研究方法

本研究采用横断面研究，收集符合纳入标准病例的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、服药史、合并症、实验室指标、SYNTAX 评分等数据。SYNTAX 评分由心血管内科医师根据冠状动脉造影结果进行，并按国际通用标准[1]分为：低危评分（≤22 分）、中危评分（23～32 分）、高危评分（≥33 分）。脑梗死分型采用经典的病因学分型即TOAST 分型[2]。脑梗死由2 名神经科或影像科医师根据CT 或MRI 影像结果判断；经彩超及TCD 检查明确颈动脉及脑血管病变情况，协助判断脑梗死病因。TOAST 分型：1 型为大动脉粥样硬化型：经颈动脉彩超及脑动脉TCD 能判断脑梗死病因为大动脉病变；2 型为心原性栓塞型：经超声及心电图判断存在心房颤动、瓣膜病变、左心耳血栓等能明确栓子来源于心脏；3 型为小动脉闭塞型：头部CT 及MRI 发现病灶为腔隙性脑梗死；4 型为病因明确型：病因明确为感染、肿瘤、免疫、高凝状态等；5 型为病因不明型：经多方检查未发现明确病因。分型工作由神经内科、超声科、影像科医师共同参与。意见不统一的病例，请上级医师协助判断。分析SYNTAX 评分与各型脑梗死的关系。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组间比较用独立样本t检验，三组间比较用单因素方差分析。偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，多组间比较采用非参数检验。分类变量采用率或比表示，组间比较用χ2检验或Fisher 精确检验。三组变量经检验有显著差异的指标，采用卡方分割法进行两两比较。将单因素分析中有意义的指标（P＜0.2）及从临床经验、发病机制来看与因变量之间关系密切的指标纳入二元Logistic 回归分析，以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新发脑梗死组与非脑梗死组基线资料比较（表1）

在冠心病患者中，新发脑梗死组的年龄、体重指数、同型半胱氨酸水平以及高血压病史、高脂血症史、糖尿病史、慢性肾脏病、既往脑卒中史等比例均高于非脑梗死组（P均＜0.05）；舒张压、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均低于非脑梗死组（P均＜0.05）。新发脑梗死组与非脑梗死组相比，SYNTAX 评分较高[（21.14±14.40）分 vs.（4.03±0.45）分，P＜0.001]，且中危评分（15.3% vs.3.1%）和高危评分（27.2% vs.1.6%）患者比例也均较高（P均＜0.05）。

表1 新发脑梗死组与非脑梗死组基线资料比较[例（%），±s]

表1 新发脑梗死组与非脑梗死组基线资料比较[例（%），±s]

注：LVEF：左心室射血分数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；COPD：慢性阻塞性肺疾病。1 mmHg=0.133 kPa。*：用中位数（四分位数）表示。与新发脑梗死组比较△P＜0.05

2.2 Logistic 回归分析脑梗死危险因素（表2 ）

以有、无脑梗死为因变量（有脑梗死组=1，无脑梗死组＝0），对单变量分析中有显著差异的指标及从临床经验、发病机制来看与因变量之间关系密切的指标：年龄、体重指数、同型半胱氨酸、慢性肾脏病、高血压史、高脂血症史、既往脑卒中史、SYNTAX 评分和吸烟史为自变量行二元Logistic 回归分析结果显示：SYNTAX 评分（OR=1.159，95%CI：1.123～1.196，P＜0.001）与脑梗死独立相关。

2.3 不同SYNTAX 评分对应脑梗死分型情况（表3）

338 例新发脑梗死患者中，SYNTAX 低危评分患者191 例（56.5%），中危评分患者55 例（16.3%），高危评分患者92 例（27.2%）。SYNTAX 低危评分患者发生3 型脑梗死比例较高（89.5%），中危评分发生1 型（36.4%）和3 型（61.8%）脑梗死比例较高，高危评分发生1 型脑梗死比例较高（66.3%）。SYNTAX低、中、高危评分分层的各型脑梗死患者比例间，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 脑梗死危险因素的二元Logistic 回归分析

表3 不同SYNTAX 评分对应脑梗死分型情况[例（%）]

3 讨论

近年来我国经济高速发展，非健康生活方式广泛流行，心脑血管病逐年增多。冠心病及脑梗死在心脑血管病中占比最大[3-4]，对人类健康已构成极大威胁。探索心脑血管病间的关系特点，有利于防治和改善冠心病患者并发脑梗死的预后[5]。

本研究发现与非脑梗死组相比，新发脑梗死组SYNTAX 评分高（P＜0.001）；对SYNTAX 评分分层分析后发现，随着SYNTAX 评分的增高即冠状动脉病变越重，发生脑梗死的风险增加。国外Valaikiene等[6]对389 例冠心病患者研究发现三支病变病例脑梗死检出率明显高于单支病变组，超过2/3 的冠心病患者检测出无症状脑梗死。颈动脉是心脑血管连接的桥梁[7]，Toyoda 等[8]发现，颈动脉粥样硬化与脑梗死及冠心病具有相关性，冠心病患者和脑梗死患者分别行颈动脉超声检查发现二者具有相同斑块特征。Uekita 等[9]研究发现，冠状动脉三支病变组脑梗死患病率明显高于0 支病变组；两支和三支病变组脑MRI 检查发现脑梗死病变范围及多样性评分均高于0 支病变组。

本研究经二元Logistic 回归校正混杂因素后只有年龄和SYNTAX 评分与脑梗死独立相关，这与国内肖爽等[10]的研究结果一致。Yao 等[11]的研究发现高龄与同型半胱氨酸水平升高及脑梗死的发生显著相关。目前尚无直接研究SYNTAX 评分与脑梗死相关性的报道，但将脑梗死作为主要不良心血管事件（MACE）之一进行研究的较多。Valgimigli 等[12]及Nam 等[13]研究表明，SYNTAX 高危评分比低危评分对心脑血管病发病及预后具有更好的预测作用，是研究心脑血管病预后最有前途的评估工具。日本学者Uekita 等[9]研究发现，冠状动脉病变程度越重发生脑梗死可能性越大。而SYNTAX 评分是冠状动脉病变的量化工具，冠状动脉粥样变越重越复杂SYNTAX 评分越高则发生脑梗死的可能性越大。

日本学者Uekita 等[9]发现冠状动脉病变与脑梗死的相关性表现为：3 支病变组＞2 支病变组＞1 支病变组＞0 支病变组。Witt 等[14]对确诊心肌梗死患者行Meta 分析发现，每1 000 例心肌梗死患者急性期11.1 例发生脑梗死，而30 d 时为12.2 例，1 年时为21.4例，心肌梗死可能是脑梗死新的危险因素[15-16]。国内Li 等[17]发现冠状动脉迂曲与脑梗死增加相关，机制尚不明确。因此冠状动脉粥样硬化、狭窄、迂曲、心肌梗死等均是脑梗死的危险因素。

本研究将SYNTAX 评分分层后分析发现，低危评分患者发生3 型脑梗死可能性大，中危评分发生1型和3 型脑梗死可能性大，高危评分发生1 型脑梗死可能性大。SYNTAX 低危评分患者冠状动脉病变数目少、狭窄程度轻，心脑血管病变具有一致性[9,14]，因此脑动脉病变程度可能也较轻，发生腔隙性脑梗死可能性更大。中危评分患者以1 型、3 型脑梗死为主，与脑梗死分型表现出良好的过渡特征。高危评分患者常为冠状动脉三支病变或左、右主干病变，病变支数多且病变复杂。Uekita 等[9]发现三支病变组及左右主干病变患者常合并颈动脉等大动脉病变，且有研究认为脑梗死及冠心病患者在颈动脉表现出相同动脉粥样硬化特征[8]，而颈动脉等大动脉粥样硬化是脑梗死的直接危险因素[18]。

综上所述，新发脑梗死组SYNTAX 评分高于非脑梗死组，年龄、SYNTAX 评分与动脉粥样硬化性脑梗死独立相关；不同SYNTAX 评分分层对应不同类型脑梗死。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突