经皮冠状动脉介入治疗后两种对比剂诱发的急性肾损伤诊断标准的应用比较

杜梦阳，姜琳，宋莹，唐晓芳，赵雪燕，高展，袁晋青

对比剂诱发的急性肾损伤（CI-AKI）是指经血管内应用含碘对比剂后出现的急性肾功能损伤[1-2]。随着冠状动脉介入诊治技术的不断发展，对比剂的使用越来越广泛，CI-AKI 目前已成为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的第三大并发症，医源性肾功能损伤的第三位原因[3]。既往研究发现，CI-AKI 延长住院时间，增加社会经济负担，也是冠心病死亡、心肌梗死和靶血管再次血运重建风险增加的独立预测因素[4-6]。然而，国内外对于CI-AKI 的诊断标准仍存在较大争议，既往大部分研究采用的是2005 欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂使用指南提出的标准[7]，2012 年改善全球肾病预后组织（KDIGO）提出了新的诊断标准[8]，但两种标准的优劣在临床研究中尚无定论，国内相关研究较少。因此，本研究拟通过大规模单中心连续入选的冠心病PCI 患者进行回顾性研究，对比PCI 后两种诊断标准CIAKI 患者的临床特征及术后主要不良心脑血管事件（MACCE）的相关性。

1 资料与方法

研究对象：连续入选2013 年1 月至12 月在我院接受PCI 的患者共10 724 例，排除年龄小于18岁及缺失术前或术后血清肌酐值的患者共330 例，研究最终纳入10 394 例患者。

治疗：所有患者PCI 围术期及术中抗血小板及抗凝治疗依据相关指南进行。对肾功能不全患者由临床医师根据心功能情况进行术前12～24 h 至术后12～24 h 水化，水化速率为0.5～1 ml/（kg·min）。所有患者术后至少接受0.9%氯化钠1 000 ml 持续静脉缓慢滴注。术前及术后48 h 内采集血液标本进行化验检查（包括血清肌酐）。术后建议口服阿司匹林（100 mg，1 次/d）和氯吡格雷（75 mg，1 次/d）或替格瑞洛（90 mg，2 次/d）的双联抗血小板治疗至少1 年。

定义：CI-AKI 25%诊断标准采用ESUR 诊断标准，即PCI 后血清肌酐绝对值升高≥44.2 µmol/L（0.5 mg/dl）或较基线值升高≥25%。CI-AKI 50%诊断标准采用KDIGO 标准，即PCI 后血清肌酐绝对值升高≥26.5 µmol/L（0.3 mg/dl）或较基线值升高≥50%。估算的肾小球滤过率（eGFR ）使用改良肾病膳食公式（MDRD），即eGFR [ml/（min·1.73 m2）]=186×Scr-1.154×年龄-0.203（女性×0.742 ）。慢性肾脏病（CKD）分期定义：CKD 1 期，eGFR ≥90 ml/（min·1.73 m2）；CKD 2 期，eGFR 60～89 ml/（min·1.73 m2）；CKD 3 期,eGFR 30～59 ml/（min·1.73 m2）；CKD 4 期，eGFR 15～29 ml/（min·1.73 m2）；CKD 5 期，eGFR＜15 ml/（min·1.73 m2）或透析。MACCE 定义为包括死亡、心肌梗死、血运重建、支架内血栓、脑卒中的复合终点事件。

随访：随访时间为PCI 后l 个月、6 个月、l 年和2 年，包括门诊、电话和书信随访，记录死亡、心肌梗死、支架内血栓、血运重建及脑卒中等不良事件。资料来源于我院介入导管室及信息中心。从住院病历和介入治疗记录中收集患者的一般临床资料、实验室检查结果和介入治疗资料，随访结果根据随访问卷进行记录。

统计学方法：使用SPSS 24.0 版本软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两个独立样本t检验，计数资料以百分比（%）表示，两组间比较采用卡方检验。不同组间事件率的比较采用log-rank 分析。采用COX 多因素回归分析研究不同诊断标准CI-AKI 与术后2年的MACCE 事件率的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种标准诊断的CI-AKI 患者的临床特点（表1）

采用CI-AKI 25%标准诊断的CI-AKI 患者为936 例（9.0%），而采用CI-AKI 50%标准诊断的CI-AKI 患者为206 例（2.0%），两种标准诊断的结果差异有统计学意义（P＜0.001）。

依据两种标准确诊的CI-AKI 患者，在年龄、糖尿病史、高脂血症史、高血压史、支架置入史及冠状动脉旁路移植术史的比例差异均无统计学意义（P均＞0.05），其稳定性冠心病比例、对比剂用量、SYNTAX 评分及置入的支架个数差异也均无统计学意义（P均＞0.05）。与CI-AKI 50%标准诊断的CI-AKI 患者相比，CI-AKI 25%标准诊断的CI-AKI患者女性比例更高、吸烟史的比例更低、心肌梗死病史和急性ST 段抬高型心肌梗死的比例更低，左心室射血分数更高，应用主动脉内球囊反搏的比例更低，术前eGFR 更高而术前、术后血清肌酐更低，其CKD 1 期的患者比例较高（P均＜0.05）。

表1 两种标准诊断的CI-AKI 患者基线特征情况[例（%）]

2.2 随访结果及不同诊断标准的COX 回归分析（表2）

所有患者平均随访（753±54）d，有1 240例（11.9%）患者发生MACCE。其中死亡108 例（1.0%），心肌梗死207 例（1.9%），血运重建896例（8.6%），支架内血栓81 例（0.8%），脑卒中138例（1.3%）。CI-AKI 25%标准诊断的CI-AKI 患者和CI-AKI 50%标准诊断的CI-AKI 患者随访2年的MACCE 发生率差异无统计学意义（9.9% vs.11.7%，P=0.463）。COX 单因素分析和校正的多因素回归分析显示两种标准诊断的CI-AKI 均不是MACCE 的独立预测因素（P＞0.05）。左心室射血分数、支架置入史、糖尿病史、高血压史、SYNTAX评分及应用主动脉内球囊反搏是2 年MACCE 的独立预测因素（P均＜0.05）。

表2 不同诊断标准主要不良心脑血管事件的COX 回归分析

3 讨论

本研究在单中心、大规模的PCI 人群中对比了两种常用的CI-AKI 诊断标准，结果发现：两种标准诊断的CI-AKI 发生率有显著差别，CI-AKI 25%标准诊断的CI-AKI 患者的CKD 1 期比例较高。两种标准诊断的CI-AKI 均与2 年MACCE 发生率无显著相关。

本研究中，CKD 1 期患者在总人群占比为61.8%。在CI-AKI 25% 标准诊断的CI-AKI 患者eGFR 更高，而血清肌酐更低，CKD 1 期的患者比例高达80.1%。在CI-AKI 50%标准诊断的CI-AKI 患者中CKD 1 期仅占57.8%。王若蒙等[9]在1 063 例PCI 患者中对比了两种CI-AKI 诊断标准，也发现了同样的现象。由此可见CI-AKI 25%标准过于敏感，PCI 后血清肌酐小幅度的上升即可满足肌酐较术前增加≥25%的标准，可能在临床应用中定义过多的CI-AKI。相对而言，CI-AKI 50%标准可能更适用于临床中筛选出肾功能损伤高危的患者，而避免在肾功能较好的患者中过度地定义CI-AKI。

两种CI-AKI 诊断标准与预后的相关性研究及临床决策意义也是国内外研究的热点。王若蒙等[9]的研究发现，相比较CI-AKI 25%标准，CI-AKI 50%标准诊断的CI-AKI 与PCI 后不良事件更相关。Centola 等[10]在一项纳入了402 例急诊PCI 患者对比两种CI-AKI 标准的研究中发现，CI-AKI 50%标准与PCI 后1 年的死亡率更相关。而本研究多因素回归分析发现，CI-AKI 50%标准与MACCE 完全不相关，而CI-AKI 25%标准HR=0.794，95%CI：0.630～1.002，P=0.052，其可能的原因如下：（1）CI-AKI诊断标准中，血清肌酐增加25%或者26.5 µmol/L的标准较为敏感，将很多肾功能尚可，仅仅有轻度肌酐波动界定为CI-AKI，可能过多地定义了CIAKI 患者，特别是25%的标准甚至更容易将那些基础肌酐水平较低的患者定义为CI-AKI，而患者的轻度肌酐波动并不一定是肾功能损伤的表现，因此与预后无显著相关；（2）本研究队列中CKD 1～2 期的患者所占比例较大，整体人群低危，事件率较低，加之随访的时间尚短，因此CI-AKI 的患者事件率可能尚未显示出明显的差异。

尽管既往多项研究发现轻微血清肌酐升高即与不良预后相关，但这些研究人群多为急性心肌梗死或者肾功能较差的患者，这些患者的不良事件往往不单纯是由对比剂及肌酐的波动引发，而更多是由其基础病情所导致[11-13]。Newhouse 等[14]的一项研究发现，在3 万多例未应用对比剂的患者中连续监测血清肌酐5 d，有半数患者血清肌酐值波动幅度在25%以上，其中增加达到25%和50%的分别占27%和11%。由此可见在未应用对比剂的人群中，血清肌酐自然波动程度即可达到上述的CI-AKI 的标准，而并非是对比剂引起的肾损伤。对于血清肌酐小幅波动的临床意义和机制尚有待进一步研究。目前，临床广泛使用的CI-AKI 标准可能定义了过多的CI-AKI 患者，导致临床上对于血清肌酐正常波动的过度关注，高估了对比剂产生的影响。本研究结果提示未来有必要重新认识CI-AKI 的界定及其临床意义，以避免因对比剂的使用过于谨慎，可能使部分本可能获益于介入治疗的患者失去完成血运重建的机会。

本研究局限性：（1）为单中心的回顾性研究，人群中肾功能不全比例较低，存在固有偏倚，事件率较低，所得结论不能外推至所有人群。（2）仅有术后48 h 内的血清肌酐数据，多数患者在术后2～3 d 内出院，因此少数血清肌酐峰值出现在48 h 以后的患者未能进行统计。（3）未能排除其他在介入前后应用对比剂及合并肾毒性药物的情况。（4）随访事件中未包含与肾损伤相关的透析等事件。

综上所述，在冠心病PCI 人群中，两种不同的CI-AKI 诊断标准定义的CI-AKI 发生率明显不同，CI-AKI 50%诊断标准能在临床中筛选出肾功能损伤高危的患者，而避免在肾功能较好的患者中过度地定义CI-AKI。两种CI-AKI 标准诊断的CI-AKI 均与2 年的预后无显著相关性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突