冠状动脉扩张症患者的临床特征及新分型指导介入治疗的效果观察

管浩，崔锦钢，胡奉环，袁健松，乔树宾

冠状动脉扩张症（CAE）常由冠状动脉造影发现，发病率约为0.7%～1.5%[1-2]，冠状动脉造影可提供冠状动脉扩张所累及范围、形状、局部解剖等信息，按累及冠状动脉长度可分为弥漫性或局灶性扩张，弥漫性扩张通常指冠状动脉扩张范围占单支冠状动脉长度50%以上。CAE 主要病因是动脉粥样硬化，同时可能与多种理化原因有关，如介入治疗[3-4]、可卡因、感染、川崎病、农药接触[5]等。此外，其发病可能与遗传及环境因素相关，亚洲地区较欧洲、美洲发病率低[6]。1976 年Markis 等[7]以冠状动脉扩张累及范围为依据，首次提出CAE 分型并一直沿用至今。该分型注重解剖学评价，对治疗及预后意义不明，随着介入技术发展，已不能满足临床需求。2018 年中国医学科学院阜外医院乔树宾提出CAE 新分型[8]，并针对各分型提出当代介入治疗建议，但因CAE 发病率低，分型及介入治疗建议提出时间短，尚未见相关临床评价报道。本研究回顾我院CAE 临床资料，总结报道单中心新分型临床特点及指导介入治疗临床效果。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析我院2015 年1 月至2019 年1 月出院诊断包括CAE 的患者51 例，平均年龄（56.49±10.26）岁，男性41 例（80.4%）。冠状动脉造影结果均符合CAE 诊断，经临床判定心肌缺血与冠状动脉扩张病变相关。CAE 诊断标准：各种原因引起的冠状动脉扩张改变，其直径超过相邻正常冠状动脉的1.5 倍及以上[5]。CAE 是否导致临床心肌缺血，由一名心内科主治医师与一名冠状动脉介入医师结合临床表现、心电图、超声心动图、心肌损伤生物标记物、冠状动脉造影等临床资料共同判定。

资料收集与随访：记录患者的基本资料、临床表现、入院检查结果、冠状动脉造影结果及介入治疗方式。对患者进行回顾性随访，并记录主要不良心血管事件（MACE），其定义为全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、血运重建的复合终点。随访方式包括电话、门诊和住院。

CAE 新分型及治疗方案[8]：CAE 新分型主要依据冠状动脉扩张直径和毗连节段冠状动脉狭窄长度（图1），包括：Ⅰ型：单纯冠状动脉扩张；Ⅱ型：一支冠状动脉合并多个冠状动脉瘤；Ⅲ型：弥漫性冠状动脉扩张；Ⅳ和Ⅴ型：局限性冠状动脉瘤且毗连节段冠状动脉合并狭窄，但长度不同。CAE新分型中冠状动脉扩张病变是否进行介入治疗取决于瘤体直径及其临近冠状动脉狭窄病变的程度和长度。药物洗脱支架因贴壁不良和诱发动脉瘤的风险高于裸金属支架，优先推荐裸金属支架用于冠状动脉扩张病变的治疗，但对于狭窄病变较长的高危再狭窄患者，适时联合使用裸金属支架和药物洗脱支架可以降低再狭窄发生率。介入术后建议双联抗血小板治疗12 个月。

图1 冠状动脉扩张症新分型示意图

统计学分析方法：正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，计数资料以百分比（%）表示。

2 结果

2.1 51 例CAE 患者临床基线特点（表1）

51 例CAE 患者临床表现以急性冠状动脉综合征（ACS）为主，共36 例（70.6%）；CAE 相关陈旧性心肌梗死高发，共11 例（21.6%）。共69 处冠状动脉扩张病变，其中左主干6 处（8.7%）、左前降支30处（43.5%）、左回旋支6 处（8.7%）、右冠状动脉27处（39.1%）。

表1 51 例CAE 患者临床基线特点[例（%）]

2.2 CAE新分型冠状动脉造影特点及治疗方案（表2）

51 例CAE 患者共69 处冠状动脉扩张病变，其中合并≥50%冠状动脉狭窄59 处（85.5%），合并≥70%冠状动脉狭窄49 处（71.0%）。CAE 新分型结果如下：Ⅰ型：0 例患者；Ⅱ型：1 例（2.0%）患者，共1处（1.4%）冠状动脉扩张病变；Ⅲ型：20 例（39.2%）患者，共36 处（52.2%）冠状动脉扩张病变；Ⅳ型：14 例（27.5%）患者，共14 处（20.3%）冠状动脉扩张病变；Ⅴ型：16 例（31.4%）患者，共18 处（26.1%）冠状动脉扩张病变。冠状动脉扩张病变伴血栓13 处（18.8%），伴夹层5 处（7.2%），伴斑块破裂2 处（2.9%），伴远段管腔闭塞2 处（2.9%），受累冠状动脉慢血流11 支（15.9%）。全部Ⅳ及Ⅴ型局限性CAE 均合并狭窄（图2、图3）；Ⅲ型36 处冠状动脉扩张病变中合并狭窄26 处（图2），10 处冠状动脉扩张病变无狭窄，其中3 处无冠状动脉狭窄的冠状动脉扩张病变诱发急性心肌梗死且血栓负荷量大（图4）。

9 处（13.0%）冠状动脉扩张病变接受药物治疗，60 处（87.0%）冠状动脉扩张病变接受介入治疗，手术成功率100%。其中25处（36.2%）行单层支架处理，31 处（44.9%）行双层支架处理，4 处（5.8%）因血栓负荷量大行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）处理。术后服用阿司匹林+氯吡格雷40 例（78.4%），阿司匹林+替格瑞洛10 例（19.6%），氯吡格雷+利伐沙班1 例（2.0%），硝酸酯类药物38 例（74.5%），钙拮抗剂26 例（51.0%），全部患者服用他汀。

2.3 随访MACE

出院后接受电话、门诊或住院随访，中位随访时间13（6，36）个月，随访期间7 例（13.7%）发生MACE，均为非靶病变相关事件，其中心肌梗死2例（3.9%），血运重建治疗5 例（9.8%）。无全因死亡、心原性死亡及脑卒中发生。

表2 CAE 新分型患者冠状动脉造影特点及治疗方案

图2 单支血管CAE 新分型Ⅲ型和Ⅳ型同时受累冠状动脉造影结果

图3 CAE 新分型Ⅴ型冠状动脉造影结果

图4 CAE 新分型Ⅲ型冠状动脉造影结果

3 讨论

随着我国冠状动脉造影和冠状动脉CT 检查普及，累积CAE 病例越来越多，CAE 新分型在形态描述基础上首次系统提出符合当代介入发展趋势的治疗建议，治疗特色在于对冠状动脉瘤应用双支架重叠介入治疗，此前本团队已发表相关报道[9-10]。CAE 新分型指导治疗临床疗效尚未见整体报道，本研究是迄今为止最大样本相关研究，为今后按照新分型开展介入治疗积累经验。研究发现：按照新分型指导介入治疗成功率100%，中长期随访无靶血管相关MACE，提示新分型指导的冠状动脉扩张病变支架介入治疗初步结果满意。

本研究患者以ACS 为主要表现，CAE 相关心肌梗死高发。CAE 导致心肌缺血原因与扩张后内皮功能不全、动脉粥样硬化狭窄、CAE 导致血流动力学改变等多方面因素有关[11]。首先，冠状动脉扩张病变多合并狭窄性粥样硬化性病变，既往研究显示82% 冠状动脉扩张病变合并狭窄[12]，本研究共59处（85.5%）合并≥50%狭窄病变，较文献报道略高。其中合并≥70%狭窄病变49 处（71.0%）。本研究全部Ⅳ型及Ⅴ型局限性冠状动脉扩张均合并狭窄，Ⅲ型 36 处冠状动脉扩张病变中26 处合并狭窄。冠状动脉扩张病变合并狭窄机制与动脉粥样硬化、正性重构等多重因素有关，局限性冠状动脉扩张病变合并狭窄性病变比例高，而弥漫性冠状动脉扩张病变通常多支受累且合并狭窄病变少[13]，本研究与文献报道特点一致。

本研究中10 处冠状动脉扩张病变无狭窄。其中3 例无狭窄CAE 患者出现急性心肌梗死且血栓负荷量大，PTCA 恢复血流后强化药物治疗。心肌梗死原因认为与冠状动脉扩张导致血液流速慢、湍流导致扩张节段内血栓形成有关，此外有研究发现冠状动脉扩张病变临近冠状动脉正常节段易发生痉挛且血小板活性增加[13-15]。

此外，CAE 多合并导致ACS 事件的不稳定因素，如形成夹层、斑块破裂、血栓、慢血流，其中以Ⅲ型比例最高，自发夹层、斑块破裂增加缺血事件发生[16]。因此推测要积极干预冠状动脉扩张病变，尤其是合并不稳定因素的冠状动脉扩张病变，避免MACE 发生。慢血流全部发生在Ⅲ型受累冠状动脉，其机制及对预后影响不明。

CAE 新分型冠状动脉造影特点：Ⅲ型特点：发病率最高，弥漫受累，易多支受累，局部易合并不稳定解剖因素，慢血流高发。Ⅳ型及Ⅴ型区别在于冠状动脉扩张合并狭窄病变长度，在此一并讨论，此二型CAE 均为局限性冠状动脉瘤合并狭窄病变，单支冠状动脉受累，较少解剖不稳定因素，无慢血流发生，与文献报道特点相似[6]，发病机制与动脉粥样硬化关系密切[9]。Ⅰ型与Ⅳ型及Ⅴ型差别在于无冠状动脉狭窄，本研究中无相关病例。本研究CAE 受累冠状动脉分布较文献报道不同，以左前降支（43.5%）及右冠状动脉（39.1%）为主，左主干分布8.7%，亦较文献比例高。此前文献报道，冠状动脉造影诊断CAE 患者中，右冠状动脉占40%～61%，左前降支占15%～32%，左主干最低0.1%～3.5%[5,7,16]。可能与疾病地域分布及人群选择有关，但左主干及左前降支受累比例高，其支配心肌缺血范围大及功能的重要，需引起关注。

综上，CAE 患者具有高血小板活性、内皮功能不全、局部不稳定因素等多重ACS 易发因素，其干预时机值得进一步研究。但总体发病率低，循证医学证据不足，新分型提出时间短，无法开展大样本研究。在药物治疗时代，CAE 患者死亡率高于同期冠心病患者[7]，随着介入治疗发展，覆膜支架介入治疗的短期瘤体愈合较好，但面临支架内再狭窄、支架内血栓、边支闭塞等问题[17]。外科治疗通常适用于瘤体较大、高破裂风险、有压迫症状者[18]。本研究发现CAE 患者以直径较小的扩张病变为主，新分型所提出介入治疗方案适用大部分患者，但研究结果仍需积累更多询证医学证据加以支持。按照乔树宾提出CAE 新分型指导的冠状动脉支架介入治疗方案，介入成功率100%，无死亡等严重MACE 发生，单中心临床效果良好，具有进一步推广价值。期待今后更多临床资料积累。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突