ICU 机械通气患者腹内压与肠内营养喂养不耐受的相关性

朱苑霞 郑燕华 蔡艳

肠内营养(enteral nutrition，EN)是改善ICU 危 重患者免疫功能、维持肠黏膜生理屏障作用的重要营养支持方式。临床实践发现，如何把握危重患者EN 时机较为困难，EN 失败率较高，易出现各种不良反应，以胃肠道喂养不耐受较为常见[1]。有研究指出[2]，ICU 机械通气患者是EN 喂养不耐受的高发人群，患者的发病率在80%～85%。EN 喂养不耐受会导致患者的肠内营养喂养不足，导致其营养水平难以达标，进一步延长患者住ICU 时间及机械通气时间，增加患者的病死率[3-4]。目前尚缺乏对机械通气EN 耐受性状况的客观评价指标，近年来，国内外临床和基础实验表明，EN 的耐受性与腹内压有关[5]。基于此，本研究探讨ICU 机械通气患者腹内压与EN 喂养不耐受的相关性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年2—12 月医院ICU 机械通气患者80 例为研究对象，纳入条件：年龄≥18 岁；入住ICU 时间≥6 d；均采取机械通气治疗，早期肠内营养喂养。排除恶性肿瘤、中途转院、临床资料不完整患者。其中男47 例，女33 例。年龄21～79 岁，平均 50.08±5.56 岁。患者生理与慢性健康评分4～34 分，平均19.9±6.5 分。疾病类型：呼吸系统疾病31 例，循环系统疾病28 例，心血管系统疾病11 例，其他 10 例。

1.2 资料收集

患者入ICU 后24 h 内收集性别、年龄、体质量等一般人口学资料和疾病诊断类型、呼吸机的参数、EN 开始时间、药物使用情况；在患者EN 前及EN后第1～3 天检测患者腹内压水平，并评估其EN 喂养不耐受发生率及各症状表现。腹内压水平监测参照世界联合会指南，本次研究基线腹内压水平测定在EN 前1 d 进行，EN 后每隔6 h 测量1 次腹内压水平，取第1～3 天水平计算平均值为EN3 d 后的腹内压均值。同时在EN 过程中监测患者肠鸣音、腹泻、胃肠道出血、24 h 胃残余量等发生情况。

1.3 判断标准

①喂养不耐受判断标准。根据ICU 机械通气患者胃肠道症状，如EN 过程中发生反流、消化道呕吐、腹胀、腹泻症状或连续滴注6 h 后回抽胃残余量高于250 ml，符合任一项或同时有多项者即可确定为喂养不耐受，3 d 内未发生以上任一症状则为喂养耐受。②呕吐/反流判断标准。12 h 内患者口中有营养液出现。③腹泻判断标准。大便次数＞4 次/d,量小于500 ml,大便湿软、不成形。 ④肠鸣音减弱或消失判断标准。肠鸣音＞4 次/min,或者是3～5 min1 次。⑤便秘判断标准。3 d 内患者未自主排便,或者是予以甘油剂灌肠后仍不能排便者,或者是排便量＜50 g。⑥胃肠道出血判断标准。反流/呕吐液体中或大便中可见血性液体, 采用实验室潜血试验确诊。⑦24 h 胃残余量。从患者开始EN 后，每4 h对胃内容物进行回抽，计算24 h 内液体总量。

1.4 统计学处理

采用 SPSS21.0 统计学软件分析处理数据，计数资料计算百分率；两个变量间的相关性采用线性相关分析。采用ROC 曲线评价腹内压与EN 喂养不耐受的判别能力及筛选临界值。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者肠内营养喂养不耐受发生情况

80 例患者的肠内营养喂养不耐受发生率为75%，其中肠鸣音消失或减弱的发生率为55%，腹泻发生率为48.8%，见表1。

表1 80 例患者的肠内营养喂养不耐受发生情况

2.2 腹内压水平与喂养不耐受的关系

80 例患者的腹内压基线水平0 级患者65 例，Ⅰ级患者12 例，Ⅱ级患者3 例，无≥Ⅲ级患者。80 例患者肠内营养3 d 后的腹内压水平0 级患者50例，Ⅰ级患者13 例，Ⅱ级患者15 例，≥Ⅲ级患者2 例。相关性分析结果显示，ICU 机械通气患者的腹内压水平和喂养不耐受呈正相关（P＜0.05）；ICU机械通气患者的腹内压基线水平和EN3d 后的腹内压水平与呕吐/反流（P＜0.05）、胃肠道症状数量（P＜0.05）、腹泻（P＜0.05）、停止肠内营养（P＜0.05）呈正相关；与肠鸣音减弱或消失（P＜0.05）呈负相关，见表2。

表2 腹内压水平与喂养不耐受的关系

2.3 腹内压基线水平及EN3 d 后腹内压水平与喂养不耐受关系的ROC 曲线分析

腹内压基线水平与EN3 d 后的腹内压均值预测EN 喂养不耐受的ROC 曲线AUC 区域分别为0.784（95%CI:0.676～0.893）和0.857（95%CI：0.766～0.949），临界值分别为腹内压基线水平＞9.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；EN3 d 后 的 腹 内 压 均 值＞11.25 mmHg。见图1。

图1 腹内压与喂养不耐受关系的ROC 曲线分析

3 讨论

ICU 机械通气患者始终处于高分解代谢状态，容易发生胃肠道功能紊乱、腹内高压与肺顺应性变差等问题[6]。为保证ICU 患者机体功能正常，多为其提供EN。对ICU 机械通气患者早期开展EN，可有效改善其胃肠道屏障功能，减少菌群移位现象，促进患者的胃肠道激素分泌，有效改善其胃肠道功能，间接提升患者的免疫功能，提高患者的营养水平，减少远期并发症，改善预后[7-8]。但是，患者EN 期间容易出现喂养不耐受症状， 主要是因为ICU 患者的病情比较危重，腹内压较高，胃肠动力不足[2,9]。本研究相关性分析结果显示，ICU 机械通气患者的腹内压水平和喂养不耐受呈正相关（r=0.35，0.46；P＜0.05），证实了上述EN 的耐受性与腹内压有关的观点。也有研究指出[10]，某些医疗、护理干预也可诱发喂养不耐受的发生。患者一旦发生喂养不耐受，会导致早期肠内营养终止或暂停，妨碍患者的康复，延长机械通气时间及ICU 居住时间， 甚至会增加患者的病死率。为提高ICU 机械通气患者的生存率，缩短患者的康复时间与住院时间，临床应警惕肠内营养喂养不耐受的发生，及时做好预防措施[11]。

本研究相关性分析结果显示，ICU 机械通气患者的腹内压基线水平和EN3 天后的腹内压水平与呕吐/反流、胃肠道症状数量、腹泻、停止肠内营养呈正相关（P＜0.05）说明机械通气患者腹内压水平增高时，可能造成EN 过程出现腹泻、呕吐/反流等消化道症状，要考虑是否需停止EN。这可能是由于EN 后，各种因素引起腹内压水平升高，而腹内压水平升高时明显增加胃肠系统不良反应症状数量，造成呕吐/反流发生增多。英旭等[12]对72例ICU 多发伤和围术期患者，予以EN 过程中，连续3 d 检测腹内压水平，认为腹内压基线水平可作为预测EN 过程中患者喂养不耐受发生率，当腹内压水平≥14 mmHg 时，患者更易发生喂养不耐受。本研究结果显示，ICU 机械通气患者的腹内压基线水平和EN3 天后的腹内压水平与肠鸣音减弱或消失（r=-0.57，-0.63；P＜0.05）呈负相关。说明机械通气患者IAP 增高时,肠管及肠壁血管受压明显，容易引起肠壁缺血，进而延缓肠蠕动，其肠鸣音趋于减弱或者是消失状态。这也提示我们，对于ICU 机械通气患者，临床护理人员应重点关注其肠鸣音恢复状况，一旦患者出现肠鸣音减弱或者是消失状态，应及时报告主治医师早采取有效措施,以减少患者不良预后。

本研究中，由腹内压基线水平和EN3 d 后腹内压均值判断EN 喂养不耐受的ROC 曲线图显示，曲线下AUC 面积为0.784（95%CI:0.676～0.893）和0.857（95%CI：0.766～0.949），具有极好的预测准确性，说明机械通气患者腹内压对其EN 喂养不耐受有一定预测价值。Youden 指数确定腹内压基线与EN3 d 后腹内压均值最佳临界值为9.75、11.25 mmHg，当腹内压基线水平＞9.75 mmHg，腹内压基线水平预测喂养不耐受的灵敏度为75%、特异性为75%。当EN3 d 后的腹内压均值＞11.25 mmHg，EN3 d 后的腹内压均值预测喂养不耐受的灵敏度为93.3%、特异性为65%。EN3 d 后的腹内压均值测定可反映机械通气患者胃肠功能损伤状态，对EN喂养不耐受的实际把握意义更大，提示护理人员，当患者EN3d 后的腹内压均值＞11.25 mmHg，更应警惕喂养不耐受发生[13-14]。

综上所述，ICU 机械通气患者的腹内压水平与肠内营养喂养不耐受呈正相关，医护人员需加强患者的腹内压监测，当腹内压基线水平≥9.75 mmHg与EN3 d 后的腹内压均值≥11.25 mmHg 时，警惕EN 喂养不耐受的发生，做好预防措施。