经阴道实时三维子宫输卵管超声造影检查时疼痛影响因素分析

程佳

不孕症发病率占生育年龄妇女的8%～17%， 其中输卵管性不孕占不孕症病因的30%～35%[1]。另有研究表明[2]，约35%的不孕症患者是由于输卵管功能障碍或阻塞所导致，且常规输卵管通畅度检测主要包括碘油造影技术、输卵管通液体术及腹腔镜检查，但由于以上检测方法存在具有辐射、费用高级准确率低等特点，近些年已逐渐被经阴道实时三维子宫输卵管超声造影（3D HyCoSy）所代替。3D HyCoSy 即在患者宫腔内注入造影剂，促使闭合的宫腔及输卵管扩张，之后进行三维超声检测，以判定输卵管、宫腔、卵巢及盆腔等部位情况，具有无辐射、无创伤、图像置管且360°全方位展示等优点[3]。但郑芳等[4]指出，多数患者在进行3D HyCoSy 检查时，尤其在注射造影剂时，表现出疼痛症状，在一定程度上影响了检查的进行及检查结果。本研究通过临床实验，探讨经阴道实时三维子宫输卵管超声造影检查相关疼痛影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选 取2018 年9 月—2020 年3 月 在 医 院 进 行3D HyCoSy 检查的患者316 例，年龄22～41 岁，平均27.46±2.71 岁。原发性不孕127 例，继发性不孕189 例。根据检查期间是否出现疼痛，将患者分为疼痛组（病例组）及无痛组（对照组）。纳入条件：因不孕症入院并进行3D HyCoSy 检查；不孕时间≥1 年；患者丈夫身体健康，且精液质量正常；白带清洁度≥Ⅱ度。排除条件：伴有输卵管切除史；伴有宫颈狭窄、阴道畸形、输卵管积水、子宫恶性肿瘤等疾病；对造影剂存在严重过敏史；伴有阴道不规则出血等影响检查的疾病。

1.2 检查方法

1.2.1 仪器与造影方法 采用GE Voluson E8 超声诊断仪，具有编码造影成像(coded contrast imaging，CCI)技术。机械指数0.12～0.18，使用RIC5—9—D阴式探头，频率5.0～9.0 MHz。造影剂采用声诺维(SonoVue)六氟化硫微泡对比剂。

1.2.2 检查步骤 于患者月经干净后3～7 d 对患者进行检查，检查步骤：（1）指导患者保持膀胱截石位，常规消毒后，使用窥阴器充分暴露患者宫颈口，将双腔导尿管放置于患者宫腔中，同时向球囊中注入2～3 ml 生理盐水，之后通过超声影像判定球囊体积是否达到适合程度，并于另一端推注造影剂。（2）将窥阴器取出，置入超声探头，对卵巢及子宫等部位进行观察，在观察时，应适当注入造影剂，以便能够清晰观察双侧宫角，并通过旋转及侧动等方式对患者输卵管进行横切、纵切及斜切等多方位扫描，以判定输卵管状态。

1.3 评价指标

（1）疼痛程度：采用视觉模拟评估法（VAS）[5]对患者疼痛情况进行评价，评分范围为0-10 分，0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛。分数越高表明患者疼痛程度越强。

（2）检查通畅性[6]①通畅，注入造影剂时无明显阻力，输卵管快速显影且伞端可见造影剂快速溢出，卵巢附近造影剂超声检测表现为强回声环绕，未见造影剂反流；②轻度阻塞，注入造影剂时存在轻度阻力，输卵管显影缓慢、输卵管行走顺畅程度降低，伞端溢出速度降低，卵巢周围显影暗淡，注射结束后存在轻度反流；③重度阻塞，注入造影剂时存在较大阻力，且造影剂聚集在患者宫腔、子宫角等部位，输卵管未见显影，注射剂量极少，结束后存在严重反流。

（3）不良情绪：采用心理健康测试问卷（SCL-90）[7]对患者负面情绪进行评价，该量表包括躯体化、强迫症状、敏感等共计9 个维度，各维度评分为0～5 分，评分越高，表明患者负面情绪越严重，单项评分≥2 分或总评分≥9 分，即表明患者伴有不良情绪。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，导致3D HyCoSy 患者疼痛因素采用多因素Logistic 回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D HyCoSy 患者疼痛单因素分析

疼痛组与无痛组患者在造影剂剂量、球囊大小、输卵管通畅程度、紧张情绪及合并妇科炎症等方面比较，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3D HyCoSy 患者疼痛单因素分析

2.2 3D HyCoSy 患者疼痛多因素Logistic 回归分析

以3D HyCoSy 检查患者出现疼痛感为因变量，以单因素分析中存在统计学意义的高危因素作为自变量进行多因素回归分析，结果显示，患者输卵管通畅程度、造影剂用量、球囊大小、伴有紧张情绪及合并妇科炎症等情况均为3D HyCoSy 患者出现疼痛感的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响3D HyCoSy 检查患者疼痛多因素Logistic 回归分析

3 讨论

目前，3D HyCoSy 技术成为探查输卵管畸形的主要方法，该技术通过向患者宫腔内注入造影剂，通过造影剂显影情况对宫腔形态、输卵管走向及阻塞等情况进行观察，使显影准确度显著提高。但研究表明[8-9]，多数患者在检查时出现疼痛感，在一定程度上影响了检查的流畅性。本研究结果显示，3D HyCoSy 检查患者疼痛发生率为87.97%，VAS 评分为5.19±2.07 分，且以中度疼痛患者所占比例最高，为38.61%，该研究结果与王小倩等[10]研究结果相近，患者出现疼痛的主要原因为超声探头、窥阴器等器械产生的外部牵拉及扩张等动作导致患者内脏感觉神经受到刺激，进而产生疼痛感，同时，向患者宫腔内注射造影剂，可促使患者局部前列腺素快速释放，引起子宫异常收缩，进而产生疼痛反应。李宏波等[11]研究发现，患者进行3D HyCoSy检查30 min 后，疼痛症状能够明显改善，侧面反映了患者疼痛的主要原因由机械刺激等因素导致。而本研究结果显示，患者输卵管通畅程度、造影剂用量、球囊大小、伴有紧张情绪及合并妇科炎症等情况为3D HyCoSy 患者出现疼痛感的危险因素。

3.1 输卵管通畅程度

本研究显示，不同输卵管通畅程度下患者检查相关疼痛情况差异明显（P＜0.05）。Moro 等[11]、Jareethum 等[12]研究表明，HyCosy 疼痛程度与输卵管通畅性具有相关性，双侧输卵管阻塞的患者具有更高的疼痛感。这是因为输卵管阻塞可导致造影剂积聚于患者宫腔及输卵管通畅程度近端部位，进而导致宫腔及输卵管近端内部压力升高，进一步促进了前列腺素的释放速度，导致宫缩频率及程度的加剧[12]，提高了疼痛的程度。Socolov[13]的研究结果未发现其相关性，这可能与其研究选择的样本量及赝本选取方法有关。这就要求护理人员在子宫输卵管超声造影检查前加强对患者输卵管通畅程度的排查，对于存在输卵管阻塞的高风险患者做好心理干预及预防护理。

3.2 球囊大小

本研究显示，球囊越大患者检查时疼痛程度越严重。在检查过程中置入球囊，其主要作用为通过球囊封堵患者宫颈口，避免造影剂外露，且球囊容积应与患者宫颈口径相适应，有研究表明[14]，当球囊容积达到2 ml 时，基本已能够达到封堵效果，而随着球囊体积的继续增大，虽然封堵效果明显提高，但极易导致患者因局部肌肉扩张而产生疼痛感，本研究中使用的球囊最大容积为3 ml，且研究显示，随着球囊容积的增加，患者疼痛等不适感也明显提高，故在向球囊注入生理盐水时，除保证导管不脱落外，应兼顾患者的耐受情况。

3.3 造影剂用量

本研究显示，造影剂用量越大患者检查时疼痛程度越严重。有学者认为，子宫输卵管超声造影术中患者腹痛主要是因为推注造影剂量多、速度快使得官腔膨胀，刺激子宫壁释放前列腺素，进而导致子宫痉挛收缩，引发腹痛。Socolov 等[13]的研究结果支持上述理论，其发现Hycosy 术中疼痛程度与造影剂剂量明显相关。另李彦军[15]研究表明，正常女性宫腔容积约为5 ml，当快速注入造影剂时，可导致宫腔压力迅速增加，进而导致子宫异常收缩，产生疼痛感，且患者疼痛程度随造影剂用量的提高而升高，且根据临床经验，输卵管造影患者造影剂使用量达20 ml，即可充满需显影的部位。因此，在进行子宫输卵管造影时，应尽可能保证造影剂注入速度的平稳性，可通过微量泵恒速注射法降低患者疼痛程度。

3.4 紧张情绪

本研究显示，患者检查时紧张情绪反应与检查时疼痛感密切相关。这是因为当患者出现紧张情绪时，机体也出现相应反应，主要表现为肌肉紧张、血压升高、肢体及体位擅自改变等情况，以上情况可导致患者在使用窥阴器等器械时出现扩张性疼痛，同时，患者出现的紧张情绪还可导致患者机体敏感性增强，进而降低对疼痛的耐受程度，导致疼痛感增强。因此在检查前及检查过程中要加强对患者的心理干预。

3.5 妇科炎症

本研究中患者出现的炎症反应主要为阴道炎、宫颈炎、盆腔炎，在放置窥阴器及球囊时，以上物品在触碰到炎症病灶即可导致患者出现严重疼痛，同时炎症因子可通过刺激感觉神经，加重患者疼痛程度，另外，炎症反应本身即可导致患者伴有灼痛感，而在受到造影剂及窥阴器、球囊等刺激后，疼痛感可进一步升高。

综上所述，3D HyCoSy 患者出现疼痛感的危险因素主要包括输卵管通畅程度、造影剂用量较多、球囊较大、伴有紧张情绪及合并妇科炎症等情况，因此应通过有效评估患者宫颈口径，匀速注入造影剂，调整检查方法，于检查前及检查过程中对患者进行健康指导及心理干预，平复患者情绪及积极治疗患者炎症等方式，降低患者检查期间疼痛程度，保证检查的顺利进行，并提高检查准确度。