冠状动脉钙化检测联合运动平板试验检查对冠心病的诊断价值

张 刚

辽宁省辽阳市中心医院心内科，辽宁辽阳 111000

冠心病的临床诊断方法包括动态心电图、运动平板试验（TET）、冠状动脉造影术（CAG）、CT 冠状动脉钙化积分（CACS）、核素心肌灌注显像等[1-2]。CAG 被认为是诊断冠脉狭窄的金标准，可准确地判断冠状动脉狭窄程度及病变部位，对疾病的诊疗与预后都有重要的价值。但CAG 检查为有创检查，费用相对较高，且手术存在一定风险等[3]。冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的重要影像学特征，与冠状动脉斑块负荷有关，能较好地反映斑块的稳定性，对于冠心病的早期诊断有重要预测价值[4]。TET用于冠心病诊断具有无创、简单、经济、快捷等特点，便于基层医院开展。CACS与TET 联合检查在冠心病的诊断中有重要的使用价值，但两者单独检查的灵敏度、特异度相对不高。因此，本研究以CAG 检查结果为金标准，着重比较CACS、TET、CACS+TET 联合检查冠心病的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月～2019年6月在辽阳市中心医院住院的249 例疑似或初步确诊冠心病患者的临床资料，其中男165 例，女84 例；年龄40～76 岁，平均（52.23±9.47）岁。纳入标准：①不存在其他影响本研究的疾病；②初步诊断为冠心病或疑似冠心病患者；③所有患者均在入院2 周内进行CACS、TET 以及CAG 检查。排除标准[5-6]：①不稳定性心绞痛患者或急性心肌梗死患者；②顽固性心力衰竭；③未控制的有血流动力学障碍恶性心律失常；④无法完成平板运动负荷者；⑤CT 图像伪影明显，无法识别或评价冠状动脉血管斑块；⑥严重肝肾功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 CACS 检查方法 所有患者均进行MSCT 检查，冠状动脉图像使用美国GE 公司Revolustion 256 排螺旋CT。嘱患者屏息并完成扫描，选取血管显影最清晰的心动周期作重建时相，层厚约0.625 mm。CACS测定采用Agatston 及其修正方法[7]，冠状动脉钙化灶定义为CT 峰值≥130 HU（Hounsfield Units）、面积≥1 mm2的病灶，钙化积分由钙化面积×钙化灶CT 峰值系数（130 HU≤峰值系数＜200 HU 为1，200 HU≤峰值系数＜300 HU 为2，300 HU≤峰值系数＜400 HU 为3，≥400 HU 为4），将各支血管钙化灶积分之和得出该血管的钙化总积分（TCACS）。

1.2.2 TET 检查[8]采用美国公司生产的Marquette Series 2000 型活动平板仪，应用Bruce 运动方案或改良Bruce 运动方案。运动终止指标：①心率达到运动目标心率，极量心率=220-年龄，次极量=195-年龄；②出现阳性结果或心电图出现缺血型下降≥0.2 mV；③在运动过程中发生严重心律失常而被迫中止检查者；④运动负荷试验进行性增加，而心率反而减慢或收缩压较运动前下降10 mmHg 或运动中超过250 mmHg；⑤头晕、视力模糊、面色苍白或发绀、步态不稳者；⑥患者要求终止者。TET 检查阳性标准[9]如下：①运动中或运动后出现J 点后80 ms ST 段较运动前水平或下斜型下移≥0.1 mV，持续时间2 min；②除AVR 外，各导联ST 段上型抬高≥0.1 mV；③典型心绞痛；④诱发室性心动过速。

1.2.3 CACS 联合TET 检查阳性标准 同一患者分别行CACS 和TET 检查均为阳性者。

1.2.4 CAG 检查方法 采用德国西门子数字血管造影机，选择手腕处桡动脉或腹股沟处的股动脉进行穿刺，通过造影导管注入造影剂，常规多体位投照。至少有1 支冠状动脉直径狭窄≥50% 即可诊断冠心病。

1.3 观察指标

①分析CACS、TET、CACS+TET 的检查结果；②CACS、TET 单一与联合检查对冠心病诊断的灵敏度、特异度、准确度，并比较CACS、TET 单一检查与联合检查对患者冠状动脉狭窄情况检出符合率，以此分析其临床价值。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。本研究以CAG 诊断结果作为参照。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）描述，采用t 检验；计数资料用频数或百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种检查的诊断结果分析

249 例患者中，CAG 共确诊出153 例心肌缺血，其中50%≤狭窄＜80%107 例，狭窄≥80%46 例；CACS检查共发现159 例心肌缺血；TET 检查共发现阳性152例；CACS+TET 联合检查共发现阳性165 例（表1）。

2.2 三种检查对冠心病诊断灵敏度、特异度、准确度的比较

CACS、TET 单独检查的灵敏度、特异度、准确度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CACS+TET 联合检查的灵敏度、特异度、准确度高于两种任何单一检查，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 三种检查的诊断结果（n）

表2 三种检查对冠心病诊断灵敏度、特异度、准确度的比较[%（n/N）]

2.3 三种检查对冠心病患者冠状动脉狭窄情况检出符合率的比较

CACS、TET 单独检查对患者动脉狭窄情况的检出符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CACS+TET 检查的检出符合率高于单独检查，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三种检查对冠心病患者冠状动脉狭窄情况检出符合率的比较[n（%）]

3 讨论

冠心病是冠状动脉粥样硬化斑块引起冠脉管腔狭窄或闭塞从而导致心肌缺血、缺氧或梗死而引起的心脏病变，即“堵再血管，病再心肌”。CAG 为其临床诊断“金标准”。CAG 的最大优点在于其可直接显示出冠状动脉狭窄部位以及其狭窄程度。但其作为有创检查，存在创伤风险，检查费用较高，尤其对于老年患者来说风险较大，在经济不发达、技术不完善的基层医院难以推广。因此，寻求其他无创、经济、具有较高的灵敏度和特异度的检查手段具有重要意义[10]。

CAC 是指冠状动脉粥样硬化斑块中钙盐的沉着，反映冠脉血管斑块的钙化情况，一旦钙化出现，即意味着冠状动脉粥样硬化的发生和进展，故钙化积分是预测冠脉危险事件的很好的指标[11]，对冠心病的早期诊断具有重要临床价值。目前，检测CAC 的方法很多，包括有创的血管内超声、光学相干断层扫描以及无创的电子束计算机体层扫描和多排螺旋计算机体层扫描等，其中多排螺旋CT 是目前定性、定量检测CAC 的最常用方法，可显示冠脉管腔的通畅程度，检测冠脉钙化程度的灵敏度及特异度高，并且可以作为CACS 的计数手段[12]。研究表明，虽然冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄存在相关性，钙化程度越明显，冠状动脉粥样硬化程度越严重，病变范围也越广泛，但并不等于有严重的冠状动脉狭窄。因此，在检查中仍存在较高的假阳性和假阴性[13]。

TET 作为一种运动负荷试验，是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。尽管许多冠心病患者的冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，但通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常[14]。为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可通过运动或其他方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血做出诊断。其优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可按预计目标逐步增加，在心血管疾病诊断中具有较高的应用价值。该检查易于操作，费用较低，患者检查接受度较高，但是TET 的评价指标所受的影响较多，应用范围有一定的局限性，不能够准确定位病变血管，与冠脉造影之间相关性较差，且有猝死风险[15]。

本研究以CAG 检查为金标准，通过将CACS、TET 联合检测发现，CACS+TET 检查的灵敏度、特异度、准确度高于两种单一检查的结果，差异有统计学意义（P＜0.05）；CACS+TET 对患者冠状动脉狭窄情况检出符合率高于单独检查的结果，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CACS+TET 联合检查可有效提高对冠心病诊断的灵敏度、特异度、准确度，且属于无创检查，在临床中的适用性高，重复性好。分析原因认为，CACS、TET 可从不同角度出发，利用不同检查技术评估冠状动脉病变情况，具有协同互补作用，可提高检查准确性，提供冠状动脉狭窄及心肌缺血方面信息，两者均属于无创检查，更易被患者接受。

综上所述，CACS 联合TET 检查较单一检查对冠心病的诊断更为全面，在判断病情、指导治疗、判断预后方面能够为临床诊疗提供更可靠的决策思路，对于冠心病的诊治具有较高的临床使用价值，值得推广。