儿童失神癫痫与伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫共存现象的脑电图与临床特征分析并文献复习

聂 健， 康盼云， 丁志杰， 谢君伟， 张以敏

伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫(BECT)又称儿童良性Rolandic癫痫，属儿童常见的年龄依赖的自限性疾病，3～13岁起病，青春期前后恢复正常，临床表现为入睡后不久口咽喉部和半侧上肢感觉运动性癫痫发作，脑电图为Rolandic区负相或双相尖波放电。然而，儿童失神癫痫(CAE)属特发性全面性癫痫综合征，学龄期女孩多见，以典型失神发作为主要临床症状，发作期脑电图以广泛性双侧对称同步3 Hz棘慢波暴发为特点[1]。尽管这两种癫痫综合征在电临床特征和病理生理学方面有很大不同，但是有一些共同的特性，如遗传倾向、发病年龄、神经运动发育正常、神经影像无相关阳性、脑电图背景活动正常和预后良好[2]。关于这两种癫痫综合征的共存现象国外文献仅有少量报导，国内文献尚无报导。本文总结2例同一个体中儿童失神癫痫与伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫共存现象的脑电图、临床特征及治疗预后情况。

1 临床资料

病例1，患儿男，5岁4月，因日间发呆和入睡后面部抽搐1 m余就诊。临床发作：(1)表现为患儿白天突然出现活动中断，双眼凝视，表情呆滞，10余秒缓解;(2)入睡后出现右侧面部和口角的阵挛性抽搐、流涎，自诉咽喉部有紧缩感，发作时意识清楚，但不能自行控制，持续约2 min后缓解。患儿为G1P1，足月顺产，出生体重3200 g，出生史无异常，1岁2个月发热时伴抽搐。否认遗传性疾病及癫痫家族史。体格检查及神经系统检查均未见异常。血生化、血常规无异常。头部磁共振(MRI)平扫未见异常。视频脑电图(VEEG)监测示背景活动正常，间期脑电图两种放电模式：(1)左侧中央顶、中颞区中-高波幅尖波、尖慢波散发或连续发放，睡眠期显著增多；(2)广泛性短阵片段发放的中-高波幅棘慢波、慢波，前头部著；清醒期监测到临床发作，表现为患儿突然动作停止、反应减低，双眼上翻或凝视，呼之不应，手中物体无掉落，持续数秒自行缓解，过度换气可诱发发作，浅睡期发作患儿可觉醒，闪光刺激及睁闭眼试验未诱发放电及发作，同步VEEG为广泛性双侧对称同步高-极高波幅2.5～3.5 Hz 棘慢波节律爆发，前头部波幅最高，开始频率稍快，达3.5 Hz，结束时稍慢，为2.5 Hz，持续数秒缓解(见图1)。结合临床及脑电图特点，诊断为儿童失神癫痫(CAE)合并伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫(BECT)两种癫痫综合征。给予丙戊酸钠缓释片(赛诺菲德巴金，VPA)，起始剂量0.25 g晚上口服，逐渐加量至0.5 g维持治疗，治疗1 个月后，患儿失神发作完全消失；复查VEEG仅存Rolandic区放电，睡眠期著。随访至今2 y 4个月未发作。

病例2,患儿男，4岁2月，病程呈阶段性，患儿于2015 年4月出现动作突然停止，发作性愣神，眼神发呆、茫然，呼之不应，每次持续数秒至十余秒，可自行缓解，多在哭闹或激动时发生，发作间期反应好。起病后无明显智力倒退。出生史、生长发育史均正常，2、3岁时分别发热时伴抽搐，均为全面强直-阵挛发作。否认遗传性疾病及癫痫家族史。体格检查及神经系统专科检查均未见明显异常。头部MRI平扫未见明显异常。门诊行VEEG监测示：背景活动正常，发作期脑电图为广泛性高-极高波幅两侧同步对称3 Hz为主棘慢波爆发，持续约6～10 s(见图2A)，过度换气可诱发发作，闪光刺激及睁闭眼试验无异常。发作间期为广泛性不规则中-高波幅棘慢波、慢波短阵片断发放，双侧前头部导联著，睡眠期可限局在额区。头部MRI及血生化、血常规均未见异常。给予丙戊酸钠糖浆(赛诺菲德巴金，VPA)5 ml口服，逐步加量至 12 ml，肝功能、血氨无异常。治疗1个月后发作完全消失，复查VEEG有少量放电，诱发无发作。治疗1 y半后，逐步减停药物，减药期间无发作，复查VEEG正常。然而，于2018年10月出现发作，发作形式与之前完全不同，1 w内出现两次夜间发作，表现为右侧面部上肢抽搐，喉中发声，嘴角有唾液流出。VEEG示背景活动正常，醒睡各期左侧中央顶、中后颞区大量中-高波幅尖波、尖慢波、慢波阵发或连续发放，睡眠期著，NREM期放电指数约 80%(见图2B)，过度换气、闪光刺激及睁闭眼试验未诱发放电及发作。学习成绩中上水平。结合临床及脑电图特点，诊断为伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫(BECT)。与家属沟通后再次给予丙戊酸钠缓释片(赛诺菲德巴金，VPA)，第一周起始剂量0.25 g，晚上口服，第2周加量至0.5 g，晚上口服，第3周加量至早上0.25 g、晚上 0.5 g，口服维持。治疗期间出现一次发作，治疗1 y后遵家属要求逐步减停药物，复查脑电图Roladic区仍有放电，较治疗前波幅减低，放电指数明显减少。

图1 病例1，在同一次VEEG记录中失神发作与Roladic区放电脑电图模式共存现象，其特征为:(1)广泛性双侧对称同步高-极高波幅2.5～3.5 Hz 棘慢波节律爆发，前头部著，临床表现为思睡期突然睁眼、眼神茫然，意识减低;(2)睡眠期左侧中央顶区、中颞区中-高波幅棘波、棘慢波散发或连续发放，睡眠期著，可波及后头部

图2 病例2，同一个患儿的两次VEEG记录。在第一次VEEG(见图2A)中，患儿过度换气时突然停止，愣神、眼神发呆，持续10余秒，同期EEG为广泛性双侧对称同步高-极高波幅 3 Hz棘慢波节律爆发；约3 y后，在第2次VEEG(见图2B)中，醒睡各期左侧中央顶、中后颞区大量中-高波幅尖波、尖慢波阵发或连续发放，睡眠期著，NREM期放电指数约80%

2 讨 论

儿童失神癫痫和伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫是常见的儿童癫痫综合征。在同一患儿中同时或先后患有这两种癫痫综合征在临床中非常罕见。本组2例患儿的VEEG存在两种形式的放电模式：Rolandic区棘波与广泛性3 Hz棘慢波放电。本文报导例1患儿同时出现两种脑电图模式和两种类型的电-临床发作：失神发作和局灶运动性发作。例2患儿先患有儿童失神癫痫，经过规律服药在癫痫发作控制和脑电图记录正常后出现BECT。

Dimova和Daskalov调查了儿童群体中CAE和BECT的临床和脑电图特征：34名儿童失神癫痫中有5名患者存在Rolandic区放电的特征。其中一些患儿治疗前就发现有Rolandic区放电，所以这一现象不认为是药物所诱发的，BECT和CAE之间可能发生重叠现象[3]。然而少数患儿在起病时表现为典型BECT的电临床特征，但在病程的发展过程中出现不典型儿童良性局灶性癫痫发作，表现为负性肌阵挛、呆滞发作、ESES现象，通常伴有非惊厥性癫痫持续状态[4,5,1]。一些病例是由CBZ(卡马西平)和其他抗发作药物引起的[6]。本文报导的2例患儿在治疗过程中均未服用这些药物。少数BECT患儿在清醒期出现阵发性呆滞不动，意识减低，Aicardi等学者将这种发作称为不典型失神，但VEEG显示发作时Rolandic区棘慢波连续伴节律性发放并扩散至双侧半球，波幅增高，范围扩大，严重时呈广泛性棘慢波节律，持续数秒甚至更长，有学者认为可能是双侧大脑同步性的结果，但本质上仍属于局灶性发作，而不是大脑广泛高兴奋性的结果，放电的扩散模式表明并不涉及丘脑-皮质网络[1]，与儿童失神癫痫的广泛性放电模式截然不同。

儿童失神癫痫患儿会出现Rolandic区放电的脑电图现象，并非所有的Rolandic区放电都有与放电部位相关的癫痫发作，约2%～3%的正常学龄儿童可以记录到Rolandic区放电，但只有不到10%会发展成BECT[7]。因此，Rolandic区放电在癫痫儿童或正常儿童都可出现，出现Rolandic区放电并不提示患有BECT。Rolandic区放电是常染色体显性遗传伴年龄依赖性外显的遗传特征，其与CAE的重叠可能是两种遗传倾向的巧合表达[8,9]。

国外学者研究了广泛性放电和局灶性放电的传导通路机制学说。研究表明丘脑环路能够产生高度组织性和重复性的局部复发性电活动，如Rolandic区放电。Huntsman等学者证明，GABA亚单位(p3)突变的小白鼠缺乏与TRN细胞之间的功能连接，促进丘脑皮质去同步化振荡，小白鼠出现广泛同步化放电的失神发作。对照组中约10%有丘脑参与，说明有局部环路的活动。因此，类似于失神发作的脑网络可能引起丘脑环路的局部活动受限[10]。在探索儿童良性局灶性癫痫棘波放电的脑网络机制的背景下，研究表明睡眠期的Rolandic区放电与深睡期慢波和睡眠纺锤活动呈高度正相关[11]。Rolandic区放电可能与丘脑-皮质活动有关，丘脑-皮质活动是纺锤波和广泛性3 Hz棘慢波放电所必需的。进一步的证据表明，广泛性3 Hz棘慢波放电的产生依赖于丘脑和皮质的双重激活[12,13]。

伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫和儿童失神癫痫都有一个多因素的发病机制，遗传因素起着至关重要的作用[14]。到目前为止，国内外还没有关于这两种癫痫综合征重叠基因的报导。基因具有高度异质性，不同基因突变可导致同一表型，相同基因突变也可导致不同表型。在儿童失神癫痫中，罕见的单基因病因已被报道，目前发现与GABRG2、CACNA1A、CACNB4、CACNG3、GABRA1等易感基因或突变有关[15,16]。目前已发现BECT与多种基因相关，包括：ELP4、GABRG2、DEPDC5、RBFOX1/3等基因突变有关[17]。对有双重基因发现的患者进行遗传学研究将非常有意义，以便确定他们之间的联系。

CAE和BECT是两种定义明确的癫痫综合征，虽然两者病理生理学不同，但它们有一些共同的特征，并且可能发生在同一患儿身上。这两种癫痫综合征共存的患儿预后良好，抗癫痫治疗反应良好。所以说，同一患儿出现两种癫痫综合征或者两种放电模式似乎不会对预后产生负面影响。然而，这种现象的罕见性并不支持它们神经生物学连续体的假设。因此需要进一步研究其神经病理学及脑网络机制，并阐明脑电图局灶性和全面性放电之间的遗传和功能联系[2]。