以缺血性脑卒中发病的法布里病溶栓患者1例报告

2021-03-09尚云雪王荣富

中风与神经疾病杂志 2021年12期

尚云雪，左鹏，王荣富，黄晶，陈雪

脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)是遗传和环境因素相互作用的一类多因素疾病。近年来脑血管病的发生呈现年轻化趋势，青年人患脑卒中已备受关注，青年脑卒中的发生直接导致青年人群生命质量降低和社会劳动力下降，给家庭和社会带来沉重的经济负担。目前遗传性脑血管病的病例报道较少，因其非特异性的临床表现，容易漏诊误诊。本文报道1例青年男性患者以缺血性脑卒中发病的Fabry病的诊疗过程，并结合文献进行相关讨论。

1 临床资料

患者，男性，32岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清5 h”于2021年3月20日入院。至我院急诊就诊时，患者就诊于溶栓时间窗内，mRS评分：5分;NIHSS评分：4分;ADL评分：60分。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]，排除患者溶栓禁忌证，予rt-PA 58.5 mg溶栓治疗(5.85 mg静推，余下52.65 mg微泵泵入)。入院查体：Bp：138/93 mmHg，右利手，神志清楚，轻度构音障碍，左侧鼻唇沟浅，示齿可见口角右侧歪斜，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4级，左侧肢体针刺觉减退，左侧指鼻试验欠稳准，左侧病理征阳性，余神经查体未见异常。患者面部皮肤毛细血管扩张，嘴唇增厚；背部及臀部散在小而凸起的红色斑点，压之不褪色。既往史：患者幼年开始出现发作性肢体疼痛且全身无汗；发热即出现头痛症状；有吸烟、饮酒史5 y，吸烟40支/d，饮酒3两/d；否认“高血压、糖尿病、心脏病”史。家族史：患者母亲、外公以及外公母亲均有心脏病史(具体不详)。辅助检查：尿常规：蛋白质()；隐血()；尿微量白蛋白：>150 mg/L；肌酐：1.0 g/L；白细胞计数：44.5个/Ul↑；红细胞计数：286.8个/Ul↑；其余检查大致正常；心电图:(见图1)；心脏彩超：(见图2)；头部CT：(见图3)；头部CTA:(见图4)；头部MR：(见图5a～c)；溶酶体活性检测：α-半乳糖苷酶A(α-Gal A)活性降低；基因检测：GLA基因(548-1)突变。综上诊断：右侧颞顶叶梗死、Fabry病、肥厚型心肌病，入院后予脱水降颅压、调脂稳斑、改善侧支循环、脑、心保护及护胃、保肾等综合治疗，溶栓后复查头部CT未见出血，24 h后加用抗血小板聚集药物。患者溶栓后24 h：mRS评分：5分，NIHSS评分：4分，ADL评分：60分；溶栓后7 d：疾病较前进展，患者左上肢肌力3级，左下肢肌力3-级；按照相关指南及予以常规抗血小板聚集，他汀调脂稳斑等对症治疗并积极行康复训练，我们随访该患者，溶栓后21 d：mRS评分：5分；NIHSS评分：6分；ADL评分：40分。溶栓后90 d：mRS评分：2分； NIHSS评分：1分；ADL评分：95分。

2 讨论

法布里病(Fabry disease，FD)是一种罕见的X连锁遗传性疾病[2]，由于α-Gal A的基因突变，导致α-Gal A结构和功能异常。常为多器官、多系统受累，出现皮肤、眼、耳、心脏、肾脏、神经系统及胃肠道等症状，根据该患者的临床表现及影像学资料表明，该患者存在皮肤、心脏、肾脏、神经系统等多脏器受累。

众所周知，对于急性缺血性脑卒中患者而言，rt-PA静脉溶栓治疗在症状出现后4.5 h内给药，已被证明是首选治疗方法[3]。但对于FD患者合并急性缺血性卒中行rt-PA静脉溶栓治疗的病例报告非常有限，其有效性及安全性有待进一步探讨[4]。对于此种治疗方案的有效性，我们通过分别记录患者溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后21 d及溶栓后90 d的情况，可见患者溶栓后长期预后较好。我们知道静脉溶栓治疗常见的副作用为出血[5]，包括颅内出血、消化道出血、泌尿系出血、牙龈出血及皮肤粘膜出血等，而对于FD合并脑梗死患者而言，病变常累及脑小动脉，颅内病变的出血转化很可能是继发于小血管病变，常表现为颅内发现多个微出血灶，该患者头部SWI提示有散在多个微出血病灶，但同时未出现症状性出血转化，以此说明溶栓治疗相对安全。该患者虽有多系统病变，但不至衰竭，若同时考虑严重的肾衰竭、高血压和心脏病等在FD患者中的共患病情况下，静脉溶栓治疗是否合理、安全，则需要更多的研究来阐明。

此类患者静脉溶栓治疗后的抗栓治疗该如何选择呢？有研究分析，对于大多数FD患者来说，抗血小板和/或抗凝治疗是必要的[6]。但也有人不主张应用抗血小板药物(如阿司匹林)，基于以下两点：一是脑出血常常出现在脑卒中的患者中，应用抗血小板药物将导致脑出血病情加重;二是应用抗血小板药物可能会诱发脑出血[7]。对于缺血性脑卒中应用卒中二级预防药物是基于临床经验的非特异性治疗，但考虑到脑出血的风险增加，在给予这种治疗时应更谨慎。目前遗传性脑血管病引起卒中的血管损伤机制仍不十分明确，有文献指出：Gb3在颅内血管内皮细胞中进行性沉积被认为在缺血性疾病和血管病中起了很大作用[8]；其他因素，如血栓前期状态、脑血流速度异常、自主功能紊乱[9]以及活性氧产物的增加都促进了FD患者脑卒中的发展[10]。Rombach等[10]认为，在 FD的血管病中血管平滑肌细胞最先受累，平滑肌细胞的增殖及Gb3的沉积使血管内中膜增厚，管腔狭窄。现对于FD卒中患者，酶替代疗法逐渐引起重视并被认为是安全有效的。酶替代早期治疗可以缓解症状和进一步的器官损害，减少并发症[11]。大量的基础试验告诉我们，脂质斑块的形成是动脉粥样硬化所致的脑卒中的核心，临床上通过抗血小板药、降压药及降脂药的应用，可以达到有效的预防再卒中的目的，从本例患者来看，我们认为常规的二级预防对于FD仍然是有必要的，但针对抗栓治疗的远期获益与风险，还有待于大量的试验、研究来支持这一看法。

FD是基因遗传性疾病，我们同时对患者女儿进行了基因检测，发现GLA基因(548-1)存在杂合变异，至于未来是否会出现此种疾病，尚不可知。有学者认为基底动脉的直径可作为筛查FD患者卒中风险的指标[12]，那么，是否可以根据预测结果，对FD患者或有FD发病风险的人群进行缺血性脑卒中的一级预防或者说何时启动一级预防，仍需我们进行探讨。

本例青年男性患者以大脑中动脉-前循环受累起病，这在当前已有的有关FD的报道中较为少见，为罕见病中增加了新的个例。该患者因FD已经出现致残性神经功能缺损，给家庭和社会带来沉重负担，对个人来说也是致命的打击。在临床工作中，对于急性缺血性青年脑卒中应考虑是否有遗传性脑血管病的可能，并尽早采取有效的诊断方法及干预措施，以免造成诊断和治疗延误。