唾液胃蛋白酶测定对于咽喉反流疾病的临床意义

史冬梅 陈程

反流性咽喉炎（laryngopharyngeal reflux， LPR）指因胃内容物反流至咽喉部而导致的一系列症候群的疾病。据文献报道，咽喉反流与上呼吸道疾病相关，如支气管哮喘、慢性咳嗽、分泌性中耳炎和嗓音障碍等有关[1-5]。因不同咽喉不适为主诉前来就医的耳鼻喉门诊患者中4%～10%最终可被确诊为LPR[6]，由于就诊时症状不典型且多样性，易误诊误治。24 h双探头食管pH值监测被认为是诊断LPR的金标准，但因该检测方法费用高、耗时长，且因侵入操作会引起患者的不适，而应用受限[7]。同时该监测仪昂贵，无法普及到各级医院。随着相关研究的深入，胃蛋白酶在咽喉反流的发病中所起的重要作用被逐渐认识和了解[8]。但胃蛋白酶在唾液中容易失去活性，临床上缺少判断咽喉部是否存在胃蛋白酶从而诊断是否存在咽喉反流的有效方法。利用人胃蛋白酶检测试剂可以检测唾液中胃蛋白酶的浓度，从而为诊断反流性疾病提供了一个安全便捷的手段[9]。本研究利用Belafsky 等[10-11]制订的LPR反流症状指数量表（reflux symptomindex，RSI）和LPR反流体征指数量表（reflux finding score，RFS）筛选反流性咽喉炎患者，通过检测入选者唾液中的胃蛋白酶探讨其在LPR诊断中的价值。

资料与方法

一、对象

选择2018年1月至2018年6月就诊于新疆自治区人民医院耳鼻咽喉科门诊30例LPR患者为试验组；为精准定量试验组胃蛋白酶含量在诊断咽喉反流疾病的意义，招募50名正常人群作为对照组。纳入患者均以久治不愈的咽部异物感、慢性咳嗽、发音疲劳和声嘶等不同咽喉症状为主诉。临床资料，参照Belafsky等[10]于2002年制定的反流症状指数评分表（RSI量表），根据自己症状的严重程度进行评分（0为无症状，5为非常严重）。RSI量表包括声嘶、持续清嗓、咽部异物感、烧心及胸痛等9项指标，各指标评分相加，总分超过13分定为阳性。行电子纤维喉镜检查，由经过培训的同一位耳鼻咽喉科门诊医师参照Belafsky等[11]制定的反流体征指数评分表（RFS量表）对患者进行体征评分；RFS量表内容包含假声带沟、喉室消失、声带水肿及后联合增生等8项检查指标，各指标总分相加超过7分定为阳性。RSI＞13分和RFS＞7分的患者入选。

1.纳入标准：入选者要求近2周无服用任何相关治疗消化道疾病的药物，不伴有全身重要脏器严重疾病，同时无其他耳鼻喉科疾病的LPR患者。

2.排除标准：对质子泵抑制剂或碳酸氢钠过敏患者，孕期和哺乳期妇女，有消化道其他疾病患者和其他正在接受会影响试验的治疗的患者。

试验组最终纳入患者30例，其中男性23例，女性7例；年龄28～62岁；病程3～12个月；声音嘶哑患者5例、慢性咳嗽患者9例、咽部异物感患者13例、反酸、烧心患者3例。对照组均无任何服药病史，无任何不适主诉及症状。同时完善RSI及RFS量表，RSI＜13分和RFS＜7分作为纳入标准。与试验组同样方法测定不同时间节点胃蛋白酶含量作为参照。

二、方法

试验组及对照组均完善RSI量表，同时专业培训过的同一名副主任医师行电子纤维喉镜检查并进行RFS评分。RSI≥13分且RFS≥7分者初步诊断为咽喉反流。纳入试验组。同理RSI＜13分和RFS＜7的作为对照组。

三、样本收集及胃蛋白酶检测

共收集受试者2次唾液样本。第1次为晨起未漱口之前，第2次为睡前平卧位最后一次唾液样本。样本收集方法：以咳嗽清嗓，将至少1 ml唾液或痰液放入加有0.5 ml的EP收集管中（不得超过收集管的规定刻度）。30 min内将样本放置于4℃冰箱冷藏，对样本进行处理并收集实验数据。对标本处理如下：（1）离心，将约0.5 ml的样本从收集管吸移到空的微量离心管内，3000 r/min离心10 min；（2）取上清80 μL加到装有240 μL人胃蛋白酶试剂（江苏酶免实业有限公司）专用迁徙缓冲液中，在涡旋振荡器上将此样本混合10s；（3）取以上处理好的样品约80 μL加到试剂条上的进样孔，15 min后观察测试区的检测结果，＞75 ng/ml提示病理性反流。

四、统计学分析

应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用配对t检验，多组计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料采用百分数表示。经过Mann-Whitney U检验：晨起及睡前唾液胃蛋白酶含量检测，试验组与对照组对比，P＜0.01表示差异有统计学意义。

结 果

纳入试验组的患者仅有3例患者睡前最后一口唾液中胃蛋白酶含量＜75 ng/ml，余实验指标均＞75 ng/ml。说明RSI量表及RFS量表与唾液中胃蛋白酶含量一致性较好。选入对照组的人员，无一例且无一次唾液胃蛋白酶含量＞75 ng/ml。正如RSI和RFS量表筛选一致。2组患者中唾液的胃蛋白酶含量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 2组患者唾液胃蛋白酶含量检测结果比较

讨 论

咽喉反流是指胃内容物反流至咽喉部，从而引起的咽喉部一系列症候群成为反流性咽喉炎。胃食管反流是指胃内容物反流至食管引起的相关症状[8-9]。研究表明，咽喉反流与胃食管反流具有相关性[10]。近年来，人们一直将咽喉反流归结于慢性咽喉炎，但其在发病原因、临床症状等方面又有别于慢性咽喉炎，其具有明显的相关咽喉部特征[11-13]。

临床实践工作中，因咽喉部不适前来就诊的患者在耳鼻喉科门诊较为常见，但医护人员往往更多关注患者的喉部局限体征，多按照慢性咽喉炎进行治疗，忽略了与胃食管反流的关系，往往经过一段时间治疗后症状缓解欠佳或症状反复出现，不能达到长久治疗的目的。随着人们对于咽喉反流的认知提升，也有不少基层医院医师进行试验性质子泵抑制剂治疗，即使经验性治疗可以使得部分人员得以治愈，但也存在过度医疗和误诊误治，延误了治疗时机，同时也耗费了财力物力。所以，准确的认识和诊断是有效及时的治疗咽喉反流疾病的前提[14-16]。

人体口腔中唾液成分十分复杂，利用唾液中某一种或者几种成分的变化来诊断疾病是可行的。胃蛋白酶只在胃部产生，当在人体唾液中检测到胃蛋白酶时提示发生了反流事件[17]。利用这一特性，尝试监测睡前最后一口唾液及晨起第一口唾液中胃蛋白酶含量的变化来提高诊断咽喉反流疾病的准确率。既往一直认为24 h双探头食管pH值监测是LPR诊断的金标准，但因该检测方法费用高，耗时长，且因侵入操作会引起患者的不适，而应用受限。在此金标准下检测咽喉部探针处提示，如有一次酸反流事件发生即可诊断咽喉反流。部分研究人员也提出，唾液胃蛋白酶检测法更灵敏这是因为Ryan指数检测法设定pH为5.0、5.5，忽略了胃蛋白酶活性的pH区间。研究表明，胃蛋白酶活性最强时环境pH为2.0，pH达到6.5及以上则失去活性，pH下降后胃蛋白酶活性可激活，试验中会出现胃蛋白酶暂时失活，从而造成检测结果误差。胃蛋白酶检测法操作简单，取材容易，患者唾液、痰液等均可容易获得，同时采集患者体液，不会对患者造成身体上的创伤，效率高，费用低，且结果可靠。尤其新疆少数民族地区，一个区域都很难购买一台24 h双探头食管pH值监测仪。有能力购买的区域也仅有少数人可以承担昂贵的检查费用。所以通过简单易行的检查方法和手段，尽可能准确地诊断LPR，更符合一线临床工作的需要。Belafsky等设立的RSI和RFS作为目前广泛接受的一线评估方法[18]。广大基层医院可借此双量表进行筛选的基础上，进行简便易行的胃蛋白酶测定从而提高反流性咽喉炎的诊治率。

综上所述，口腔唾液胃蛋白酶检测法较咽部pH检测法能更好检测诊断咽喉反流疾病，可推广应用。但本研究对象数量有限，研究结果有局限性，尚需进一步研究。