哮喘患者吞咽相关性咳嗽及酸反流特征分析

阿里木·买买提陶发明吴朝阳祖里培亚·艾拜都拉克力木·阿不都热依木

部分哮喘患者在吞咽时出现咳嗽，但其相关发病机制尚未清楚。阿司匹林诱发的哮喘患者食物摄入有关的哮喘症状加重与水杨酸盐或食物防腐剂等有关[1]。据报道，酒精或酸反流也可诱发哮喘的发生[2]。机械或化学性物质刺激咽喉黏膜，例如辣椒中的辣椒素或酸味食物中的酸，可能与吞咽相关咳嗽（swallowing related cough，SRC）的发病机理有关[3]。鼻后滴漏（postnasal drip，PND）是引起咳嗽的主要原因，其与鼻腔分泌物中的炎症物质刺激咽部黏膜和激活咽鼓管反射有关[4]。SRC和PND诱发咳嗽的机制可能相似，但两者相互关系仍有待进一步研究。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种与酸反流有关的慢性上消化道疾病，酸反流影响从食管下部到喉咽的区域，或微呼吸进入气道导致咳嗽[5]。本研究旨在探讨支气管哮喘患者中SRC的患病率和特点及其与PND或烧心引起的咳嗽的关系。

资料与方法

一、对象

选取2017年8月至2019年11月新疆维吾尔自治区人民医院就诊的哮喘患者94例设为研究组。所有研究对象均要求签署知情同意文件，孕妇及哺乳期妇女不纳入本研究。

1.纳入标准：（1）男女不限，年龄18～80岁；（2）符合支气管哮喘诊断标准，持续咳嗽＞3周；（3）无其他症状，如心源性哮喘、喘息、咯血或发烧；（4）知情同意参加本研究者。

2.排除标准：（1）不符合支气管哮喘诊断标准者；（2）合并其他急性、慢性感染者；（3）合并器质性心脏病或肺癌患者；（4）咳嗽的原因尚不清楚或拒绝参加本研究者。

二、方法

1.SRC的评估研究对象经过采访调查分析是否曾经历过SRC，并询问有关致咳性食物，吞咽过程中咳嗽的时间以及咳嗽的严重程度。SRC的定义为在哮喘药物治疗后能改善，并且与吸入性咳嗽有所区别的吞咽和食物或饮料所引起的咳嗽。

致病性食物包括辛辣、酸、咸和其他。为评估SRC的出现时间，吞咽过程可分为以下3种：（1）吞咽之前食物或液体仍留在口腔阶段；（2）食团通过咽喉阶段并与咽后黏膜接触；（3）食团横穿食道阶段。

吞咽功能的评价包括2种：（1）口腔功能包括仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声、口腔内知觉、味觉及随意性咳嗽等。（2）吞咽功能包括反复唾液吞咽测试，患者采取坐位，卧床时采取放松体位，医师将手指放于患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。饮水试验需嘱患者取坐位，将30 ml温水一口咽下，记录饮水情况，Ⅰ：可一口喝完，无噎呛；Ⅱ：分2次以上喝完，且有无噎呛；Ⅲ：能1次喝完，但有噎呛；Ⅳ：分2次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ：常常呛住，难以全部喝完。情况Ⅰ若1 s内喝完为正常，超过5 s则可疑有吞咽障碍；情况Ⅱ也为可疑；情况Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ确定有吞咽障碍。

SRC的严重程度分为轻度，中度和重度。轻度：SRC被定义为短暂咳嗽，可使患者在戒断后立即继续进食；中度：SRC被定义为持续咳嗽，迫使患者停止进食；重度：SRC被视为咳嗽引起继发性事件，例如呕吐或喘息。此外，研究对象是否经历过PND和PND引起的咳嗽，以及他们是否经历过胃灼热和胃灼热引起的咳嗽。

2.食管24 h pH监测：24 h食管pH监测GERD严重程度：应用多通道pH记录仪（型号：Digitrapper，DTZ-IL00295；产地：以色列）检测患者24 h食管pH，远端电极置于食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）线上20 cm，近端电极置于LES线上5 cm，测定患者24 h pH＜4的总百分时间（总酸暴露时间），pH＜4的次数（酸暴露频率），持续5 min以上的反流次数和最长反流时间，分析DeMeester评分，评价GERD严重程度。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均值±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用例数（百分率）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

共纳入支气管哮喘患者94例，其中SRC阳性患者为48例（51.1%）和SRC阴性患者为46例（48.9%）。2组性别及年龄之间的差异无明显统计学意义（P＞0.05）。SRC的出现时间，严重程度及伴有反流症状情况（见表1）。

表1 患者一般临床特点

二、致咳性食物

经分析发现，SRC阳性患者致咳嗽的主要食物为辛辣和酸性食物（见表2）。不仅食物的味道，而且它的性质形状（如脆的或粉状的食物）与诱发咳嗽有关。

表2 SRC（+）患者与食物性质的关系[例（%）]

三、24 h食管pH监测

食管24 h pH监测显示，SRC阳性患者食管近端弱酸反流明显高于SRC阴性患者（P＜0.05）。2组患者弱酸反流（4＜pH＜7）次数、酸反流（pH≤4）次数、食管近端酸反流及DeMeester评分等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 2组患者食管动力学指标比较（±s）

表3 2组患者食管动力学指标比较（±s）

注：SRC为吞咽相关咳嗽

指标弱酸反流（4＜pH＜7）次数（次）酸反流（pH≤4）次数（次）所有酸反流总次数（次）食管近端弱酸反流（%）食管近端酸反流（%）DeMeester评分（分）SRC（+）（48例）16.78±5.65 SRC（-）（46例）14.23±4.36 t值0.984 P值0.256 0.342 0.451 0.041 0.114 0.210 20.54±4.72 25.67±7.85 48.72±8.67 31.65±6.41 15.02±2.45 17.13±6.21 23.27±4.69 29.87±7.13 25.63±4.75 12.68±1.87 0.625 0.719 2.654 0.537 0.867

四、SRC与鼻后滴漏和烧心之间的关系

在SRC阳性组中，鼻后滴漏和烧心引起的咳嗽频率均明显高于SRC阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组烧心和烧心伴咳嗽频率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表4 SRC与鼻后滴流和烧心之间的关系[例（%）]

讨 论

咳嗽是平时常见的一种病理或生理反射现象，导致刺激性咳嗽的原因比较复杂。吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎（可反复发生），甚至窒息而死亡[7]。各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，如因口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍等。咽喉肌的保护性反射及咽反射迟钝或消失，致使咽部的分泌物增多，吞咽功能障碍患者大多不会咳嗽不能吞咽不能吐痰不能清嗓子，吞咽障碍易引起呛咳[8]。从咽部到支气管，咳嗽受体广泛分布在整个气道中。咳嗽受体被多种化学刺激激活，包括香烟烟雾、缓激肽、柠檬酸和香草醛辣椒素等[9-10]。当食物接触咽部黏膜时，在吞咽的咽阶段SRC立即出现，这表明咳嗽受体是由致咳性食物刺激激活的。本研究发现，共纳入94例支气管哮喘患者，其中SRC阳性患者为48例（51.1%）和SRC阴性患者为46例（48.9%）；SRC与年龄和性别无明显的关系；咳嗽通常发生在咽喉阶段（27例/56.3%）。此外，SRC与鼻后滴漏和/或烧心史引起的咳嗽密切相关。

据报道，慢性咳嗽的哮喘患者在吸入组胺后表现出增加的喉部超敏反应，这一发现与喉部易怒的存在一致[11-12]。支气管哮喘患者SRC的高患病率表明，患者也经常有咽喉过敏症。本研究发现，除咽喉阶段的SRC，还有两种类型的SRC，发生在口腔和食管阶段，分别占12.5%（6例）和31.3%（15例）。吞咽过程中的SRC可能是由含致咳性食物颗粒的唾液流入咽腔或吸入咳性食物空气进入气道引起的[13]。食管阶段的SRC可能是由食管黏膜的刺激引起的，如酸反流或可能是咽部刺激的延迟反应[14]。本研究食管24 h pH监测数据显示，SRC阳性患者食管近端弱酸反流明显高于SRC阴性患者（P＜0.05）。此外，烧心引起的SRC阳性患者咳嗽为18.6%。GERD引起的咳嗽取决于酸性胃内容物对从食道到咽喉的黏膜的化学刺激，并在喉部超敏反应者中更常见[15]。

据报道，PND诱发咳嗽的机制与鼻分泌物的机械刺激和分泌物中所含炎性细胞因子的化学刺激或可能与咽支气管反射的激活有关[16-17]。PND引起的咳嗽与喉咙发炎发生密切相关[18]。本研究发现，哮喘患者中PND引起SRC阳性患者咳嗽频率为29.2%，这可能SRC和PND引起的咳嗽可能与易激惹的喉头或喉部超敏反应综合征相关的机制有关。PND诱发咳嗽的患病率可能取决于患者是否患有哮喘，因为在慢性咳嗽的哮喘患者中喉部过敏反应更为频繁[19-20]。

SRC与PND，烧心引起的咳嗽密切相关。本研究不足之处为对SRC患者缺乏客观的评估，如肺活量测定或耳鼻喉科评估等。此外，本研究纳入病例数较少，未设置随机对照处理，可能存在选择性偏倚，因此仍需大样本的随机对照研究来明确哮喘患者SRC特点及相关机理。