接纳承诺团体辅导对医学生自尊水平的影响*

黄 鑫,马晓蒙,孙诗倩,刘 娇,黎雪梅

(重庆医科大学附属第一医院心理卫生中心，重庆 400016)

自尊是人格形成的重要因素，其是个体在自我评价的基础上产生和形成的自爱、自重及自我接纳，并且要求受到他人、集体和社会尊重的情感体验[1]。自尊与抑郁、焦虑、自伤自杀行为等心理健康状况密切相关[2-3]。通过改善个体自尊，可以提升其心理健康水平，减少或预防自杀性事件的发生[4]。

大学生的年龄处于青少年末期或青年初期，这一时期的大学生独立意识增强，自我意识快速发展，具有情绪两极性、思维片面性的特点，身心发展不平衡，且自尊水平易受诸多因素影响[5-6]。医学生是大学生中的一个特殊群体。有研究表明，医学生在焦虑、抑郁、强迫等多个维度的症状水平高于全国大学生常模，医学生心理健康水平总体低于全国正常人群水平,遇到心理冲突的概率高于其他专业大学生群体[7-8]。当前对医学生的要求不仅体现在知识技能、道德品质等方面，心理健康、人格完善也是一名合格医生的必备素质，而自尊在个体心理发展、人格成熟过程中起到重要的影响作用，因此提升自尊水平在医学生心理健康教育中显得尤为重要。实践证实，团体心理辅导是提高个体自尊的有效途径之一[9-10]。

接纳承诺疗法(ACT)由美国心理学家斯蒂芬·海斯于20世纪90年代中期创立，其以功能性语境主义和关系框架理论为背景和基础，同时融合了东方哲学，通过接纳自我和承诺基于自我价值行动的原则，达到促进个体提升心理灵活性的目的[11-12]。与传统的以消除痛苦根源与症状的心理干预方法不同，该疗法通过关注当下、接纳、认知解离、以己为景、明确价值和承诺行动6个治疗过程提升心理灵活性，引导个体接纳痛苦和现实，带着痛苦通过行动和实践做出改变，将生活的重点投入到有价值的活动中，从而维护心理健康水平。ACT在国外已广泛应用于临床各领域，目前在国内也逐渐用于不同学生群体的心理健康教育中，且取得了一些成效[13-15]。但在研究成果呈现方式上，以个案报告研究居多，大多数临床领域的应用多以描述概况方式呈现，缺乏具体过程的阐述。

因此，本研究尝试以ACT的理论为指导设计干预方案，对低自尊医学生开展团体心理辅导，通过实践总结适合医学生特点的接纳承诺团体辅导方案，以期为该疗法的应用研究和开展医学生心理健康教育提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年9—11月，采用整群抽样的方法使对西南地区某医学院校788名一年级至三年级在校医学生进行自尊水平测试，按照极端分组法首先将被试得分从高到低进行排序，然后分别在两端选取总人数的27%作为高、低自尊组的划分界限，从低自尊组筛选符合入组标准且自愿参加的40名医学生作为被试者，随机分为试验组和对照组，每组20人。试验组中男生5人，女生15人；年龄18～22岁，平均(19.35±1.18)岁。对照组中男生7人，女生13人；年龄17～21岁，平均(18.95±1.23)岁。两组被试者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1自尊量表(SES)[16]该量表由罗森博格于1965年编制，被广泛应用于自尊水平的测量。本量表共10个条目，采用1～4级评分，其中第3、5、9、10题4个条目为反向计分，各条目得分之和为量表总分，量表总分越高，则自尊水平越高。本次研究中该量表Cronbach系数为0.836。

1.2.1.2症状自评量表(SCL-90)[17]该量表由DEROGATIS于1975年编制。量表共90个项目，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他共计10个因子。每个项目均采用1～5级评分。本研究中使用该量表总分代表研究对象的心理健康水平，量表总分越高则表明心理健康水平越低。本次研究中该量表Cronbach系数为0.975。

1.2.2实验设计 采用人数相等的试验组、对照组前后测的实验设计。以医学生自尊、心理健康现状调查结果(SES、SCL-90得分)作为干预前的基线水平。于2019年10—12月对试验组进行团体心理辅导，每周开展1次，每次120 min，共8次，团体性质为结构性同质团体。团体领导者和助手均接受过接纳承诺疗法相关专业培训，具备国家心理咨询师资格且多年来从事一线医学生心理健康教育工作。团体辅导期间，对照组被试者不接触ACT内容相关的任何辅导，仅接受该学校组织的正常心理健康教育活动。干预结束后1周内，两组被试者同时进行自尊和心理健康水平的后测，以了解接纳承诺团体辅导对医学生自尊水平的改善效果。

1.2.3团体辅导方案 以ACT的理论为指导，参考专业书籍和文献，同时结合医学生日常学习生活中的常见问题，设计医学生接纳承诺团体辅导方案。该方案共8个主题，第1次辅导活动的主要内容是破冰、建立团体氛围；最后1次辅导活动的主要内容是总结提升、处理离别情绪，中间6次活动分别对应接纳承诺疗法中接触当下、解离、接纳、以己为景、价值和承诺行动这六大核心治疗过程。每次辅导活动都遵循 “寻找问题—认识问题—解决问题—巩固提升”的流程设计活动，单元活动内容见表1。

表1 接纳承诺团体辅导活动内容

2 结 果

2.1两组自尊及心理健康水平干预前后比较 经过8次团体辅导后，试验组被试自尊和心理健康显著高干预前水平，对照组自尊和心理健康水平也有所提升，但干预前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 试验组干预前后自尊与心理健康评分比较分)

表3 对照组干预前后自尊与心理健康评分比较分)

2.2两组自尊和心理健康水平干预前后变化值比较 试验组被试自尊水平的提升幅度显著高于对照组被试者，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组被试心理健康水平提升幅度差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组干预前、后自尊与心理健康水平变化值比较

3 讨 论

目前，社会对医学专业和医学生的要求逐渐严格，与其他专业相比，医学专业的课程更加繁重且难度较大，专业实践更严格，学制相对较长，加之因医患矛盾引发的社会性事件时有发生，这些外界因素都使医学生感到压力增大[18]。同时，医学生较其他专业学生一般自我效能感更高,这表明医学生对自身能力的评价和信心更高[19]，但在遭遇困难或失败时，挫败感和自我否定也更为强烈，这也许是医学生自尊和心理健康水平低于其他专业学生的一部分内因。

ACT认为，个体失败的经历会通过主观语境(如：“我不行”“我太失败了”)产生经验性回避和认知融合，即为了避免过去不良经验带来的孤独、焦虑、内疚、愤怒、悲伤等感受，刻意回避挑战，使自己脱离当下的现实情境，不能明确价值方向，逐渐形成并依附于一个概念化的自我，并被概念化的过去和未来所主导，受困于原地而无法采取任何可以带来改变的有效行动，从而导致自尊感和心理健康水平降低，一部分个体会产生物质滥用和自杀、自伤等行为[20]。

该疗法在帮助个体认识上述问题的基础上，通过正念、隐喻等技术打破对失败的“注意僵化”，促进个体同因挫败而产生的负性评价发生认知解离，积极接纳自我，同时进一步澄清价值方向并采取有效的行动，提升个体心理灵活性，维护其自尊和心理健康水平。此外，团体心理辅导形式所营造轻松和谐的氛围能够减少参与者的心理防卫，增加其安全感和被接纳感，因而更易于被低自尊个体接受。

本研究通过实践证实了接纳承诺团体辅导对医学生自尊水平的提升效果，但仍存在一定的局限性，如样本量较少、未对被试者进行追踪测试以了解干预效果的持续性。在今后的研究中，应针对上述不足对研究方案进行完善，进一步验证ACT对医学生自尊提升的干预效果，从而更好地为医学生心理健康服务。