新型冠状病毒肺炎疫情形势下口腔全科住培教学的探索与实践*

王 明，李海洋，张玉凤，邱 叶，王勤花，李丛华

(重庆医科大学口腔全科教研室，重庆 400016)

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)为急性呼吸道传染性疾病，可经呼吸道、直接接触和气溶胶传播，具有传染性强、潜伏期长、在潜伏期具有传染性等特点，该病已被确定为乙类传染病，按甲类管理[1-2]。现阶段虽然国内疫情防控工作已取得阶段性成效，但全球疫情日渐严重，境外输入压力不断增大。目前，复工复产逐步推进，离汉、离鄂通道管控措施解除，及无症状感染者存在一定传播风险[1]，这些都是当前面临的困难。

口腔全科人才是社会广泛需求的人才，口腔全科住院医师规范化培训的目标是为社会培养医德医风高尚，临床诊疗能力强的口腔全科复合型人才[3-5]。然而口腔诊疗具有以下特殊性：患者张口时间长、操作时间长、医生与患者近距离接触，且口腔操作常常需要使用高速涡轮手机和超声波治疗，这会产生大量的气溶胶。若有无症状的新冠患者就诊，有可能会导致医务人员及其他患者的感染，并可能会导致疫情的爆炸式蔓延[6-7]。由于口腔诊疗的特殊性，新冠疫情给口腔全科住培带教工作带来了前所未有的严峻挑战。如何在疫情发展的严峻形势下既能提高口腔全科住培的教学质量，又不会因口腔诊疗或住培带教导致疫情的扩散，成为当前面临的艰难考验。在新冠肺炎疫情初期，国家卫生健康委员会及重庆市新冠肺炎疫情防控工作领导小组为防止疫情的扩散，提倡口腔科暂停喷溅操作，仅保留必要的急诊服务[8-11]。随着疫情的好转，全国各行各业开始逐步有序复工，为达到国家住院医师规范化培训大纲要求，口腔住培带教工作也在稳步有序地恢复中。

重庆医科大学附属口腔医院全科住培基地现有住培学员30人，复工前组织学员在家学习疫情防控知识，参加《新型冠状病毒肺炎防治知识》线上学习并进行每日小测试，确保每人做到防控知识的应知应会，为复工积极做好准备。复工后分3个院区进行临床带教，学员食宿尽可能分开，避免交叉感染。学院为住培医师提供上下班用的防护口罩，初始阶段，尽量以解决患者急症痛苦为前提，在保证疫情不扩散的情况下，适当开展非急症治疗。比如：尽量为患者优先解决急性牙髓炎、急性根尖周炎、冠周炎等问题，适当开展正畸、种植、修复等治疗，洁牙等保健性质的治疗可待疫情进一步缓解后择期处理[10-11]。口腔全科住培基地结合之前的住培教学经验，根据新冠肺炎疫情发展的新形势，将带教形式灵活处理，进行以下几个方面的探索与实践。

1 新冠肺炎疫情阶段口腔全科临床工作的防护措施及诊疗环境

在防护物资短缺的现实条件下，为严格预防新冠肺炎的感染及扩散，又杜绝防护物资的浪费，防护设施的使用严格按照以下标准执行[1,6-11]。重庆医科大学附属口腔医院要求住培学员的防护要求同临床医务人员。

1.1预检分诊人员的防控 在医院大门1楼处设立预检分诊处，在科室设置分诊台，设置2次排查关卡。通过2次排查的患者才能进行口腔操作。预检分诊人员应佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套、隔离衣等防护物品。预检时为患者测量体温，需详细询问流行病学史、旅游史等，请患者出示渝康码，判断患者患传染病的可能性，严格排查；若出现疑似病例则为患者发放口罩，专人陪同按指定路线送往发热门诊。科室分诊台人员防护设施同预检分诊人员，对需口腔就诊的人员再次询问流行病学史及测量体温，对预检分诊处及科室分诊台，进行至少每天4次的消毒(使用含氯消毒液擦拭物体表面)。

1.2临床住培医务人员的防控 每例患者在就诊时住培医务人员需再次询问患者有无发热、咳嗽、无力等流行病学史，并测量体温，如有疑似患者则需专人护送患者至发热门诊。对患者进行新冠可能排查后，才能进入常规的口腔诊疗工作。上班医务人员分为喷溅组及非喷溅组。非喷溅操作医务人员需佩戴医用外科口罩、工作帽、护目镜、面罩、隔离衣、乳胶手套等。诊室保持开窗通风，全程使用壁挂式空气消毒机人机共存下消毒。早、中、晚进行至少每天4次的化学消毒(使用含氯消毒液擦拭物体表面，使用含氯消毒液清洗牙椅水路)；喷溅操作需一患者一诊室，关闭空调系统和通风系统，治疗过程中进行人机共存模式空气消毒，每例患者诊疗结束进行空气消毒及化学消毒(消毒时间不少于30 min)。喷溅操作医务人员佩戴防护口罩(N95或KF94)、工作帽、护目镜、面罩、防护服、乳胶手套、鞋套等。使用完的面罩及护目镜使用含氯消毒液浸泡或75%乙醇擦拭。

2 新冠肺炎疫情阶段口腔全科住培教学的临床带教

2.1岗前培训 采用网络课堂形式、钉钉授课学堂及叮当答题对学员进行新冠肺炎防控知识的培训。组织学员网络学习《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，培训隔离衣、防护服的穿脱，佩戴护目镜、防护面屏，正确佩戴口罩的方法，严格实行“两前三后”手卫生原则。为防止资源的浪费，这部分内容不行现场示教，进行网络考核和入科前纸质笔试考核，考核合格的学员才能上临床，对于视频课程不能理解及掌握的学员进行答疑，以保证每位学员应知应会。

2.2临床观摩 为减少人群聚集，对于学员的临床观摩按轮转专业进行分类，每位学员现场观摩现阶段轮转专业的病例。在进行临床观摩过程中，要求学员严格按照防护要求做好防控措施(若带教教师执行的是喷溅操作，防护措施应按照喷溅操作标准执行)，并尽可能减少对喷溅操作的临床观摩。对于有代表性、具有教学价值的病例，带教教师收集好临床病例，或将操作过程拍摄成示教视频，治疗后组织学员网络观看学习。

2.3非喷溅操作 疫情特殊时期，住陪学员临床操作尽可能缩短操作时间，减少患者就诊的时间，降低感染风险。主要培养学员的防护意识、无菌意识，以及指导学员对患者进行流行病学史的询问；病史采集、集中在培养学员医患沟通、口腔检查及简单的非喷溅性临床操作上。

2.4喷溅操作 疫情特殊时期，将牙体开髓治疗、牙周龈上洁刮治、修复牙体预备、低位阻生齿微动力拔除、牙种植术列为高风险治疗，低年级段住培学员暂不能执行此类喷溅操作。因为低年级段学员操作技能尚不够娴熟，操作时延长，感染风险较大。高年级段学员需在带教教师指导下完成喷溅操作，由带教教师评估操作的难度，低难度的喷溅操作可以由高年级段的住培学员在带教教师的指导下完成，并做好防护措施。

3 以实验室模型操作形式弥补临床动手操作机会

由于疫情特殊时期，住陪学员的临床动手操作机会相对减少，为增加学员动手机会，锻炼其动手能力，基地组织通过实验室带教的方式来弥补特殊形势下的不足。适当增设实验室教学课程，组织学员在模型上练习开髓，根管预备，根管充填，二类洞制备，雕蜡牙，堆蜡牙及全冠的牙体预备，显微根管治疗和断针取出、显微牙周缝合术等，每次课程后带教教师对此次操作进行点评，指导学生改正错误和提高不足。

4 以网络教学形式开展理论教学

特殊时期，为尽量减少人群聚集，理论学习多采用网络学习的方式开展，科室定期以视频会议形式为住院医师开展专题讲课，组织专家及带教教师授课，包括小讲座，疑难病例讨论，内容涉及学科新进展新前沿、新技术新方法及对某些临床操作的精细解析。定期安排年经医生为学员们分享临床中常见的一些问题，以及易犯错误的地方，使学员们走弯路。学员们遇到学习上的困惑，可线上向教师提问，可使得问题有效便捷地解决。基地组织在住陪学员群里分享一些学习的电子书籍及操作视频，可供学员们班后自行下载学习。对课程效果进行网络课程评价见表1。

表1 新冠肺炎疫情期间口腔全科住陪线上教学课程反馈(分)

5 临床科研思维能力的培养

科研能力对于住院医师的职业生涯来讲非常的重要。具备良好的临床科研思维有利于住培医生的能力全方位提高，了解国内外本学科的最新临床动态和发展趋势，能以循证医学观念来思考临床中遇到的问题和解决问题[12-13]。疫情期间重庆医科大学图书馆对住培医师实行网上免费开放，方便住培医师查阅文献。本基地对每位住培学员指定带教教师，对查阅文献、撰写综述论文等科研方面的能力进行一对一培养。鼓励学员多查阅有关新冠肺炎的文献，以便更深入地了解和认识这种疾病，学习该病的防范及治疗，提高识别和防范能力。

6 医德医风、工作作风、法制观念的培养

“以人为本，救死扶伤”是每位医生的职责。教师要求住院医师严格遵守国家卫生健康委员会相关文件规定和行业“九不准”，尊老爱幼，提供人文关怀，实行换位思考，做到治疗前医患沟通至少3 min；尽量无痛操作，减少患者痛苦。努力锻炼诊疗能力和操作技能，避免因操作不当对患者造成伤害。要求住院医师养成严谨的工作作风，培养负责、自律的好品质。当下医患关系紧张，依法行医能保护医患双方的利益。基地组织学员网络学习口腔诊疗过程中涉及道德法律知识，组织观看视频课程并对以往发生过的法律纠纷案件进行分析总结，培养学员医德高尚、廉洁自律、遵纪守法、依法行医的好习惯。

7 新冠肺炎疫情阶段口腔全科住培的临床考评及理论考评

7.1临床考评 主要对学员穿脱防护设施的规范化评价、无菌意识的考评，接诊患者时的医患沟通，病史采集、病例书写能力的考评，非喷溅操作的规范化考评，由于疫情特殊时期，暂时不行喷溅操作的临床考评，改为实验室模型上开髓预备、二类洞制备及全冠牙体预备、雕蜡牙的考核[12-13]。在原有临床考核表的基础上增设疫情期临床考核表，见表2。

表2 新冠肺炎期间口腔全科住院医师规范化培训的临床考核

续表2 新冠肺炎期间口腔全科住院医师规范化培训的临床考核

7.2理论考评 为减少人群聚集，住陪入科考试及出科采用网络考试系统、网络评分。基地组织带教教师按专业分工构建电子题库，通过网络考试系统上传试题，组织学员按时完成出入科和出科理论考核。

8 新冠肺炎疫情阶段对住培学员进行心理辅导

口腔全科住培基地通过问卷调查的形式了解学员心理状态(表3)，实行紧急心理危机干预工作，并启动针对住培学员的心理测评和心理危机干预服务。此阶段主要反映住培学员以下3个方面的心理问题：(1)害怕上临床会被感染；感染了怎么办？怎样应对周围医生和同学们的消极情绪？怎样平衡上临床可能感染和动手能力提高的矛盾？(2)疫情特殊时期，住培三年级学员的就业焦虑，由于疫情的冲击，担心工作难找；(3)如何进行自我调适，保持心理平衡;(4)工作倦怠感；(5)学习缺乏积极性；(6)缺乏成就感。根据学员们反映出来的心理问题，基地邀请重庆医科大学附属医院心理卫生中心专家视频讲座，进行心理辅导及就业指导。基地为学员发放电子书籍《新冠肺炎医务人员心理防护手册》，教学生一些自我心理调适的方法，使学员们可以身心健康的完成住陪阶段的学习。带教教师根据实际情况针对性对学员进行心理指导和疏导，保证学员心理素质的健康发展。

表3 新冠肺炎期间口腔全科住院医师心理情况调查表(n=30)

总之，疫情还未结束，口腔全科住培教学之路漫长，需要师生的共同努力，戒骄戒躁，脚踏实地，严格做好防控工作。学生需克服特殊时期给学习带来的不便之处，仍然保持积极向上、刻苦钻研的作风，努力让自己成为一名优秀的口腔全科医师。住培基地需要时时警惕，严格防范，避免因临床诊疗工作或住培教学导致疫情的扩散及传播，根据新冠肺炎的发展新形势，需及时调整教学模式，以确保住培工作安全有序开展，积极稳妥地完成国家交予的培养高素质口腔全科人才的任务。