功能性电刺激对患者足下垂及足内翻运动功能影响观察

胡 强，王宋莉，李 玮

(西南医科大学附属自贡医院，四川 自贡 643202)

目前，50%～70%的患者在脑卒中后导致运动功能受损[1]，存在着严重的运动功能障碍，其中约20%的卒中后偏瘫患者以下肢步行功能受损最为突出。下肢功能是影响日常生活能力的一个重要因素，一直以来卒中患者在康复过程中出现足下垂和足内翻都是比较难处理的问题，不仅影响患者的正常行走能力，还严重影响患者的平衡功能，增加患者在行走时的跌倒风险，同时还严重影响患者的自理能力、社会参与能力及生活质量。目前，临床医学上矫正患者足下垂、足内翻最常用的是踝足矫形器(AFO)，但踝足矫形器只能被动地改变踝足的位置，使踝关节保持在中立位，真正能改善步态的实际疗效和作用是有限的[2 ]。本研究采用功能性电刺激仪协助治疗卒中患者并发的足下垂及足内翻，探讨对患者改善步态及下肢运动功能的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选择2018年1月至2019年12月在该院住院治疗的脑卒中伴有足下垂内翻的患者45例作为研究对象，按随机数字法分为两组，对照组22例，试验组23例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 符合诊断标准，所有患者均经过计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)扫描确诊，症状表现均符合脑卒中的诊断标准，均为初次发病。(1)病程在1～12个月内，病情稳定的脑血管疾病患者；(2)确定因脑卒中引起足下垂或内翻；(3)患侧足下垂或足内翻，踝关节无法背屈或者背屈无力，且下肢肌力大于或等于1级者；(4)被动踝关节活动能保持中立位者；(5)神智清醒、无严重意识障碍者。

1.1.3排除标准 (1)脑卒中后正处于急性期者；(2)合并严重的心、肺、肝功能不全，严重影响生命体征不平稳者；(3)严重的认知功能障碍及精神障碍者；(4)除卒中后之外其他原因导致的足下垂者；(5)踝关节挛缩、畸形等无法行走者；(6)下肢神经病变疾病者。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1对照组 该组接受常规的药物及运动疗法进行治疗：常规的脑卒中二级预防药，如阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等；常规的康复治疗，如肌力增强训练、坐位及站立位的平衡训练、步行及移动能力训练等，如踝关节的主、被动活动，维持和增加关节活动度；在矫正镜前纠正患者的异常姿势及步态，指导患者正确的坐、站位姿势及步态，尽可能使患者在行走时重心转移至患侧下肢，每天1次，每次30 min，6周为1个疗程。

1.2.1.2试验组 该组在对照组治疗基础上加用DC-L-500足下垂治疗仪[批准文号：苏食药监械(准)字2013第2260759号]，具体操作步骤如下：(1)将刺激器的电流设为默认值，然后关闭刺激器电源。(2)将贴电极片部位的皮肤用湿纸巾或者乙醇消毒擦干净，等待皮肤晾干。(3)取2片干净的自粘电极片放在长导线电极座内，然后把这2个电极座分别放置于患侧刺激的神经、肌肉部位。其中亮色电极座贴在刺激腓总神经的部位如腓骨颈位置，另一个电极座贴在胫骨前肌上；然后将电极座另一头的公头纽扣与刺激器的相应母头连接(按颜色标记连接)。(4)通过输出电刺激，确定正确的电极位置。输出电刺激时，会看到足部慢慢地出现背屈，也可以将其设置在锻炼模式，使刺激器间歇输出电刺激，检验患者足部是否出现背屈。电刺激强度以患者耐受为度， 每天1次，每次20 min，6周为1个疗程。

1.2.2评定方法 对两组患者在经过1个月治疗后的临床表现，经过专业的治疗师在单盲的条件下进行评估，本次研究因住院患者不涉及随访而数据脱落。功能性评定(FIM)：本次评定从治疗开始就由同一名治疗师单独采用单盲法，参照Fugl-meyer运动功能评分量表对下肢功能进行测评；Barthel指数对患者的日常生活能力进行评估；主动背屈角度：仰卧位，患者的患侧足从中立位主动背屈测得的角度。

1.2.3治疗效果评价标准 参考《神经康复学》[3]，分为显效：足背屈幅度增加超过4°；有效：治疗后足下垂有所改善，踝关节背屈幅度增加2°～4°；无效：足下垂无变化或变化不大，踝关节背屈幅度低于2°。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组总有效情况比较 两组患者治疗总有效情况比较,对照组低于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者总有效情况比较[n(%)]

2.2两组治疗前后主动踝背伸角度比较 治疗前两组患者主动踝背屈角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的足背屈角度明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后主动踝关节背屈比较

2.3两组患者下肢FIM及Barthel指数评分比较 两组下肢FIM、 Barthel指数评分治疗后较治疗前均有明显提升，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者下肢功能评定及Barthel指数评分比较分)

3 讨 论

近年来，随着人们生活水平的不断提高，脑血管疾病的发病率也在逐年上升。我国脑卒中患者的年龄也逐渐呈年轻化的趋势，较美国提前10岁左右[4]。虽然临床上治疗脑卒中的技术日益精进，但是生存患者的致残率较高，复发率高达40%。脑卒中后最常见的并发症之一就是足下垂及足内翻，常因踝背屈肌群肌力明显下降及神经损伤等原因，致使踝关节没有背屈的动作，引起足下垂、足内翻，使患者离地困难，出现划圈步态或一字步，使患者的下肢运动功能严重受损。功能性电刺激是近年来在康复治疗中采用较多的方法，且治疗效果也得到一定的证实[5-6]。

卒中后足下垂合并足内翻发生的主要原因是因为高位中枢神经系统损伤，丧失了对下一级神经的控制作用，导致低级神经中枢原始反射失去正常调控，造成肢体肌群间的运动协调障碍，肌力下降，踝关节不能背伸，离地困难，运动控制能力差，增加了跌倒风险。行走是一种全身性运动，其中任何一个环节出现差错都会影响到患者正常行走。早期使用功能性电刺激配合康复治疗可以改善脑卒中患者足下垂，从而改变患者的异常步态和肌力，同时积极主动地参与康复训练，可以促进大脑皮质诱发动作电位，影响大脑的可塑性。同时，在传统的康复治疗上联合功能性电刺激能有效改善脑卒中后患者的步态及下肢运动功能。

目前，功能性电刺激在改善脑卒中患者后出现足下垂及足内翻的步态进行了一系列研究[7-11]，其中在临床上常用实验室分析、临床分析2个分析方法来对患者进行步态分析，常用的要素有步长、步速等，而这些研究均表明功能性电刺激对患者的步态改善都有一定帮助。有大量的临床研究表明，功能性电刺激能改善脑卒中后足下垂患者的步速[8-9]。

本研究结果显示，患者在常规康复训练上，采用DC-L-500足下垂治疗仪对腓总神经、胫骨前肌进行电刺激治疗并同时进行步行训练后，患者的步行能力评定较对照组明显改善(P<0.05)。当功能性电刺激的刺激信号及肌肉功能收缩信号可沿传入神经传入脊髓及大脑，在脊髓节段和脊髓以上水平，促进功能重建，建立再学习过程。金冬梅等[12]、刘慧华等[13]研究发现，功能性电刺激不仅能够增强脑缺血半影区微血管相关蛋白-2的表达，有效促进微血管的稳定性，还被认为能有效改善急性脑梗死大鼠神经功能，促进室膜下区神经干细胞的增殖和分化，而大量的康复训练可以有效促进大脑神经元形态学和组织结构的改变，从而促使神经功能的正常化和重建，神经细胞的可塑性、运动再学习方法和理论是康复治疗学的重要理论基础。DC-L-500足下垂治疗仪能够诱发患者踝关节的主动背屈，从而增强患肢的感觉输入，提高大脑的可塑性，使其步行模式趋于正常的步行模式，以达到矫正足内翻、下垂的目的。

功能性电刺激是利用神经细胞的电兴奋性，通过刺激支配肌肉的神经使肌肉收缩，从而获得运动效果，产生踝关节背屈，诱导患者形成正确的运动模式，以帮助患者改进步态，使其行走更接近自然步态。一项纳入495例受试者并随访了12个月的临床研究表明，长期使用功能性电刺激能更好、更有效地提高患者步行的耐力和功能性活动，主要表现在患者6 min的步行能力显著提高[14]。通过对两组患者临床疗效的分析，试验组患者足下垂及足内翻发生率均明显低于只采用了常规治疗方法的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但本次研究的局限性在于样本量较小、缺乏后续的跟踪随访，因此在实际临床工作中，还需要进一步对项研究进行佐证，以期对患者康复训练进行正确指导，并正确运用功能性电刺激协助患者改善异常步态、增强踝背屈肌力和运动控制能力，有效增强患者的康复信心，提高患者训练的积极性，促进偏瘫肢体的康复起到积极作用，从而有利于提高临床治疗和服务。