双镜联合术和开腹手术治疗大肠癌的疗效及对机体特异性免疫应答的影响

董 文，张克钊

(泸州市人民医院普通外科,四川 泸州 646000)

大肠癌是指大肠上皮来源的癌症，其发生和发展影响因素较多，如高蛋白、高脂肪的饮食生活，慢性肠道疾病，遗传基因等[1]，患者早期症状不明显，仅表现为排便困难、腹痛、直肠或腹部肿块、消化不良、粪便性状异常等，随着癌症的发展，其进展至晚期可出现脓血便、心肺功能衰竭等症状，具有进展迅速、发病率及致死率均较高等特点，危及患者的生命。由于该病起病隐匿，早期症状不具有特异性，大部分患者仅表现为粪便隐血阳性，易被误诊为肠炎、痔疮等疾病，因此早期确诊并进行干预治疗较为困难[2]。目前，外科手术切除治疗是临床上治疗大肠癌的主要方式[3]，既往主要采用开腹手术进行治疗，其具有良好的根治效果，但该治疗方式创伤大、出血多、术后恢复困难、预后差。近年来，随着消化内镜诊疗技术的发展，早期大肠癌的诊断率及治疗率均得到提升，其具有微创、安全性高等优势，已成为临床医生与患者较为青睐的治疗方式，但内镜术的运用具有一定的局限性，对于基底肿瘤较宽的患者，采用单一的内镜术风险较高，需借助腹腔镜及时补救术中出血、残留等问题，必要时对淋巴结进行清扫，而内镜也可弥补腹腔镜手术的盲目性[4]。然而，目前国内少见双镜联合术治疗大肠癌报道，为此，本文对双镜联合术和开腹手术治疗大肠癌的疗效及对特异性免疫应答的影响进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月至2019年5月本院收治的78例大肠癌患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和研究组，各39例。研究组中女19例，男20例；年龄29～74岁，平均 (44.78±5.67)岁；Dukes分期：A期5例，B期14例，C期20例；病变形态：平坦型6例，隆起型22例，侧向发育型11例。对照组中女18例，男21例；年龄28～73岁，平均 (46.21±5.72)岁；Dukes分期：A期6例，B期15例，C期18例；病变形态：平坦型5例，隆起型21例，侧向发育型13例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准[5]：(1)经病理组织学检查确诊为大肠癌者；(2)术前临床分期及相关监测无手术禁忌者；(3)在术前未进行过免疫相关治疗的患者；(4)未伴随其他相关的肠道疾病者；(5)患者与家属自愿签署知情同意书。排除标准：(1)年龄大于75岁者；(2)伴严重的心、肝等器官疾病的患者；(3)伴随凝血功能障碍或有出血倾向者；(4)重度肥胖者；(5)淋巴结远处转移者。

1.2方法

1.2.1研究方法 两组患者在术前进行常规的肠道检测，给予插管全身麻醉，患者取截石位。对照组行开腹手术治疗：在肿瘤侧腹部做切口，长约15 cm；腹腔打开后，观察病灶大小、位置及有无脏器或腹腔种植转移等，使用钛夹将肿瘤近端肠管结扎，然后进行癌变肠管切除与淋巴结清除，同时做好重建消化道工作，最后冲洗腹腔，放置引流管，缝合腹壁切口。研究组行双镜联合术治疗：均于脐部10 mm穿刺孔放入30°腹腔镜，CO2气腹维持在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，对于直径大于3 cm的肿瘤使用腹腔镜辅助内镜进行穿孔、出血等修补手术，并在腹腔镜“牵拉、顶”等的操作辅助下进行隐蔽病变组织清除，同时进行内镜操作监测，防止操作过程中对周围器官或血管造成损伤；对于直径超过5 cm的肿瘤在术前需要通过内镜标注出病变部位，注射亚甲蓝等有色染料定位病灶，同时术中内镜的光透可为腹腔镜操作提供准确的定位，并在术中对其进行活检，术毕应用内镜观察有无出血、残留等，确保手术的安全性。

1.2.2观察指标 (1)通过赛默飞Attune NXT流式细胞仪检测CD4+、CD8+、CD3+细胞水平；(2)采用血清蛋白醋酸纤维膜电泳法对所有患者手术前后的免疫球蛋白M(IgM)、IgA、IgG水平进行检测，并进行对比分析；(3)对比分析两组患者术中出血时间、手术时间、住院时间。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 与对照组比较，研究组的术中出血量、手术时间、住院时间均显著较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组细胞免疫相关指标比较 术前两组细胞免疫相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后研究组血清CD3+、CD4+、CD8+水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组体液免疫相关指标比较 术前两组体液免疫相关指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后研究组血清IgM水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而研究组IgA、IgG水平与对照组比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表3。

表1 两组手术指标比较

表2 两组细胞免疫相关指标比较

表3 两组体液免疫相关指标比较

3 讨 论

大肠癌作为临床中发病率较高的一种恶性肿瘤，在所有肿瘤的发病率中占第3位[6]。据流行病学调查表明，受人们的饮食习惯改变、生活水平提高等因素影响，其发病率呈上升趋势，且发病群体开始逐渐趋向年轻化，这受到临床医生的高度重视。有研究结果显示，虽然传统的开腹手术能彻底地切除病灶及系膜，更好地防止复发和转移，但也容易对患者造成较大的创伤，术后恢复需要较长时间，同时对肺功能影响较大，可引起患者免疫能力降低，术后并发症发生率及病死率均较高，效果相对较差，患者满意度低[7]。

近年来，随着医疗技术的进步和发展，腹腔镜手术作为微创类手术，通过腹腔镜辅助进行手术可以有效减小手术切口、减少出血量和并发症，患者术后胃肠功能恢复好，已成为临床大肠癌首选的治疗方式[8]。但腹腔镜手术由于对操作医师的技术要求非常高，且术中易导致套管口处腹壁癌转移，因此该术式的治疗效果仍然受到部分学者的质疑。而内镜检查可以准确地判断病变部位的大小、浸润深度、有无转移及肿瘤黏膜下浸润层次等，是治疗大肠癌的新型医疗模式。内镜下治疗用于早期结直肠癌的治疗效果良好，但随着病情的发展，病变扩大，单纯内镜下治疗将存在一定局限性，在操作中易导致癌组织残留、术中穿孔等隐患，因此需要使用腹腔镜辅助治疗并监测内镜切除过程，从而保证隐蔽病变部位与浆膜侧肿瘤清除操作的安全性，必要时对周围淋巴结进行活检或清扫，以保证手术效果。若单纯使用腹腔镜将难以直接触摸到病灶，只能探查腹腔，对于胃肠道内部一些特殊部位病变与部分早期病变定位困难，易出现误诊、漏诊。相关研究结果显示，在手术治疗中采用内镜联合腹腔镜治疗，二者相互配合不仅可以充分暴露病变部位，保证切除后的根治疗效果，同时还减少了手术创伤，提高了手术安全性和可靠性，保证整体的治疗效果，提高患者的生活质量，降低病死率[9]。本研究结果显示，与对照组比较，研究组的术中出血量、手术时间、住院时间均显著降低，提示双镜联合术可发挥二者优势互补的作用，可提高术中精准性进而接受手术时间，并减少手术创伤，降低出血量，有利于术后恢复，减少住院时间。相关研究显示，术中创伤会不同程度地破坏患者免疫系统功能，而微创手术可减少术中创伤，保护机体免疫功能不受手术创伤的破坏，有利于患者的康复。血清Ig与淋巴细胞亚群作为机体特异性免疫应答重要部分，通过对相关因子的检测可有效评价机体免疫功能[10]。郝楠等[11]研究指出,CD3+水平升高，可有效减轻炎症损伤，有利于维持机体免疫稳态；CD4+能够辅助T淋巴细胞起到抗肿瘤的效果；CD8+则在发挥病毒黏附作用中十分重要，可较好地提高机体保护性免疫应答水平。与此同时，苏学良[12]研究结果显示，由肠系膜淋巴组织、脾脏及淋巴结中浆细胞产生的IgA、IgG 和 IgM以高浓度分布于机体中，其血清水平与创伤严重程度密切相关，是免疫功能障碍重要的调控因子。通过对两组患者术前特异性免疫应答相关指标进行比较，发现研究组血清IgM与CD4+、CD3+、CD8+水平均显著高于对照组，提示双镜联合术可有效降低对大肠癌患者术后免疫功能影响，其可能原因主要是双镜联合术CO2气腹可有效增强T淋巴细胞的免疫反应，提高细胞免疫，同时手术操作对患者的应激小、损伤轻，引发炎性反应小，加之操作中脏器与空气之间的接触时间短，避免术中感染，从而有助于患者术后康复，进一步改善消化道功能及预后。

综上所述，在大肠癌治疗中运用双镜联合术的疗效明显优于传统开腹手术，对机体特异性免疫应答抑制程度较轻，术后恢复快，充分发挥了腔镜联合手术的优越性。