PTX3用于评价VAP预后的价值分析*

杨 博,谭家余,杨亚东,林仰东,吴志雄,黄丽萍

(中山市博爱医院：1.重症医学科;2.体检中心，广东 中山 528400)

作为重症患者机械通气的常见并发症之一，呼吸机相关性肺炎(VAP)常发生于上机通气24 h之后[1]。VAP会显著增加患者的住院时间、费用，并提高病死率，对患者本人、家庭乃至社会造成负担[2]。目前，痰液培养是VAP诊断的“金标准”，但受限于培养结果时间等待较长，且患者早期经验性使用抗生素有可能增加培养结果的假阳性风险，故探寻一种能够早期诊断且评估患者预后的指标尤为重要[3]。PTX3是感染部位产生的急性期炎症介质,可在数小时内被检测到,肺上皮细胞、内皮细胞及白细胞均可分泌。以往研究证实,PTX3可识别细菌、病毒及真菌,并通过募集中性粒细胞增强机体清除病原体的能力。研究表明,社区获得性肺炎患者血液中PTX3水平显著升高,而胸腔积液中PTX3水平有助于鉴别肺炎旁积液。此外,插管的危重症病房患者支气管肺泡灌洗液中PTX3水平有助于诊断培养阳性的肺部感染,尤其是当PTX3>1 μg/L时,诊断的敏感性和阴性预测值较高,可有助于及时、准确地诊断肺炎。作者选取本院收治的VAP患者57例，以探讨PTX3用于评价VAP预后的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月至2020年6月本院收治的VAP患者57例进行前瞻性研究，其中男34例，女23例；年龄20～70岁，平均(53.4±4.5)岁。所有患者均于本院行机械通气治疗期间发生VAP。纳入标准：(1)于本院行机械通气治疗，且通气时间大于或等于24 h；(2)肺部平片显示进展性浸润性阴影；(3)包含体温大于38 ℃、白细胞计数(WBC)<4×109L-1、WBC>10×109L-1、气管内有脓性分泌物且培养出潜在呼吸道病原菌中的2项体征以上。(4)患者家属同意纳入研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)入组前有明确感染的患者；(2)合并其他系统器质性病变者；(3)入组24 h内死亡者；(4)入组时已经使用呼吸机机械通气者；(5)妊娠或哺乳期妇女。经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法 所有患者入组后，接受有针对性的VAP治疗，具体内容包括以下几个方面：(1)合理应用抗生素，根据经验治疗与循证实践的结果，结合细菌谱给予患者降阶梯疗法合理应用抗菌药物，待细菌培养结果明确后给与目标性治疗；(2)预防应激性溃疡，将床头抬高30°；(3)维持水、电解质平衡；(4)静脉营养支持治疗，进行早期肠内营养结合胃残留物容量测定，在机械通气48 h内开始进行肠内营养，并每隔4 h对胃残留物容量进行测定，当发生残留物过多至100 mL以上时，降低鼻饲速度，增加胃残留物检查频率；(5)为避免低血糖发生而强化胰岛素治疗，为预防深静脉血栓而使用低分子肝素干预；(6)病情稳定后尽早撤离呼吸机并拔管，对于短期内不符合拔除气管插管的患者，给予气管切开干预；(7)合理镇痛镇静,并给予患者每天唤醒，在每天7：00～11:00和13:00～17:00停止使用镇静药物；(8)注意相关医护人员手卫生，按规定在操作前后使用乙醇擦手进行快速消毒，最大限度地避免院内交叉感染风险；(9)强化湿化管理，定期更换呼吸机回路；(10)每天口腔护理3次，使用4%碳酸氢钠与2%氯己定溶液混合溶液50 mL对口咽部进行清洁，对包括牙齿、牙龈、舌、口腔黏膜在内的部位进行不少于1 min 的清洗。进行持续声门下吸引，使用封闭式吸痰管进行。对所有患者进行至少3个月的随访，记录患者预后情况。根据患者预后，将病死病例纳入死亡组(22例)，存活病例纳入存活组(35例)。对比两组患者的一般临床资料[性别、年龄、呼吸机使用原因、体重指数(BMI)、入重症监护病房(ICU)时的急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分、CPIS评分、血清PTX3、C反应蛋白(CRP)水平]，使用单因素分析比较上述指标与患者预后的相关性。对于相关性差异有统计学意义的指标进一步纳入多因素回归分析。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者呼吸机使用原因、BMI、APACHEⅡ评分、CPIS评分、PTX3及CRP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而在性别、年龄方面，两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2单因素相关性分析 单因素相关性结果分析结果显示，呼吸机使用原因(呼吸衰竭)、BMI与预后呈正相关(P<0.05)，APACHEⅡ评分、PTX3、CRP与预后呈负相关(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

续表1 两组患者一般资料比较

表2 单因素相关性分析

2.3多因素线性回归分析 将单因素相关性分析中结果有统计学意义的指标纳入多因素线性回归分析，结果显示PTX3水平可作为VAP患者死亡结局的独立因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素线性回归分析

3 讨 论

作为医院获得性肺炎中的一种特殊类型，VAP的病死率居高不下[4]。VAP是指原来没有肺部感染的呼吸衰竭患者，在进行气管切开或是进行气管插管行机械通气治疗超过48 h或是拔管后48 h内所引发的肺部感染。有研究指出，住院患者出现VAP的概率为9%～27%，病死率为20%～50%。如若机械通气患者一旦出现VAP，气管插管抑制咳嗽反射，同时对呼吸道正常黏液纤毛运动造成破坏，不但会增加患者病残率，而且会延长患者住院治疗时间，增加患者心理压力。

由于本病起病隐匿，病情发展迅猛，相关领域的专家学者普遍认为，早期诊断并做出对患者预后的评估是改善这类患者预后的关键所在[5]。但目前尚缺乏能够特异性早期诊断并评估患者预后的指标，且相关实验室指标往往需要较长等待结果的时间，导致难以早期诊断和延误病情的局限性[6]。近年来，有研究发现，在伴有全身炎性反应或严重感染患者机体中，PTX3水平在疾病早期有显著升高，这为通过检测PTX3水平达到早期诊断VAP，并预测患者预后的目的提供了新思路[7]。

PTX3与CRP作为急性期反应蛋白，均属于正五聚素蛋白家族成员。这类蛋白能够作为可溶性模式的识别受体，与多种可溶性受体配体进行结合，在机体的炎性反应、免疫防御、血管重塑、细胞凋亡等多种生物学效应中均扮演着重要角色。当机体发生损伤和炎症时，多种细胞能够大量产生PTX3，使其在各类反应中广泛赞誉，并对体液免疫进行调节。在心脑血管疾病、自身免疫系统疾病、女性生殖性疾病、肾脏疾病等多种疾病的发生、发展过程中发挥重要作用。在发病率较高的肺部感染、肺癌、慢性阻塞性肺疾病肺损伤及肺移植的病理改变中，PTX3的表达水平均有显著变化。对血液PTX3的表达水平进行准确检测，能够帮助了解肺部疾病的病理生理改变。此外，作为一种血液生物标志物，PTX3实验室检测时具备快速、微创、可连续等优势。作者认为，与CRP相比，PTX3可能具有类似却又不完全相同的检测意义，能够在疾病评价、临床诊断及病程监测和治疗中发挥良好的临床应用前景。

本研究中，比较了VAP患者与对照组患者的血清相关实验室指标，结果显示确诊VAP患者的血清PTX3和CRP水平高于对照组，这与国外学者研究结果相符[7]。尽管PTX3与CRP的基因表达都源自于穿透素家族，但这2种蛋白无论是在染色体位置、合成部位、配体识别还是活化途径方面都有显著差异[8]。PTX3可由人体肺泡内皮细胞在促炎性细胞因子作用下被大量合成并分泌，并在VAP患者肺组织早期炎性反应中发挥至关重要的调控作用[9]。此外，PTX3还能够通过对微生物片段的识别达到激活经典通路的目的，帮助树突状细胞和巨噬细胞对病原体加以识别，故VAP患者血清PTX3水平越高，提示其体内炎性反应水平越高[10]。

本研究中，通过单因素分析和多因素回归分析，得出PTX3是预测VAP患者病死的独立危险因素这一结论。有国外报道称，通过对急性呼吸窘迫综合征患者血清PTX3水平的研究发现，PTX3水平与集体肺损伤程度密切相关[11]。还有学者通过动物模型研究发现，PTX3水平在经脂多糖建立的大鼠肺损伤模型中的气道和肺泡组织中显著上升[12]。以上结果均提示PTX3水平可能与患者感染的严重程度成正比，这也解释了本研究结果产生的原因。此外，作者在对比VAP患者存活组和死亡组病例入院首日血清PTX3水平时，也得出死亡组患者PTX3水平高于存活组患者的结果，提示早期检测血清PTX3水平能够评估VAP患者的预后情况，这也再次提示PTX3水平和患者肺部炎性反应程度密切相关。

综上所述，PTX3水平与VAP患者不良预后具有显著的相关性。在患者入院早期检测器PTX3水平并将其应用于VAP患者预后情况的评估，具有一定的临床指导价值。对于早期高PTX3水平的VAP患者，医务工作者应给予更多重视，尽量改善患者预后。